HIV: WHO rät zu früherem Therapiebeginn

hi-viren-dpa

Genf – Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) möchte die Indikation für eine antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion deutlich ausweiten. Künftig sollten alle Infizierten bereits bei einem Abfall der CD4-Zellzahl auf unter 500 (pro Mikroliter) medikamentös behandelt werden. In einigen Untergruppen – Kinder unter 5 Jahren, Schwangerschaft, Stillzeit, HIV-negative Lebenspartner, begleitende Tuberkulose oder Leberschäden durch Hepatitis B – sollten sogar alle HIV-Infizierten unabhängig von der CD4-Zellzahl behandelt werden. Um die Adhärenz sicherzustellen, wird ein Therapie­beginn mit Kombinationspräparaten zur einmal täglichen Einnahme bevorzugt.

Noch um 2000 galt die Regel, dass HIV-Patienten erst bei einem Abfall der CD4-Zellzahl auf unter 200 behandelt werden sollten. Dann ist das Risiko für Infektionen und andere Erkrankungen deutlich erhöht. Im Jahr 2010 sprach sich die WHO für einen Therapie­beginn ab CD4-Zellzahlen von 350 aus. In diesem Stadium sind die Patienten in aller Regel noch asymptomatisch. Die jetzige Ausweitung auf den Bereich unter 500, der unteren Grenze des Normalwerts (500 bis 1200), bedeutet, dass die Zahl der Patienten, die eine Therapie benötigen, weltweit von 17 auf 26 Millionen steigt. Weltweit sollen 34 Millionen Menschen mit HIV infiziert sein.

Maßnahme gegen die Ausbreitung von Aids
Die Ausweitung der Indikation erfolgt weniger zum Schutz der Patienten – der Einfluss der Therapie auf das Progressionsrisiko ist in diesem Stadium gering – denn als Maßnahme gegen die weitere Ausbreitung der Epidemie. Die Empfehlung stützt sich auf Studien, nach denen HIV-Infizierte unter einer antiretroviralen Therapie das Virus nur selten übertragen und die Gefahr einer Resistenzentwicklung gering ist, wenn die Infizierten die Medikamente regelmäßig einnahmen.

Die Adhärenz konnte durch Präparate verbessert werden, die drei Wirkstoffe - Tenofovir plus Lamivudin (oder Emtricitabin) plus Efavirenz – in einer Tablette zur einmal täglichen Einnahme kombinieren. Fünf Firmen bieten solche Kombinationen zu Jahresbe­handlungskosten (für Entwicklungsländer) ab etwa 127 US-Dollar an.

Die relativ günstigen Preise und die Unterstützung des Global Fund – der seit seiner Gründung im Jahr 2002 die Behandlung von 4,2 Millionen Menschen in 151 Ländern ermöglicht haben soll – haben dazu geführt, dass laut Schätzungen der WHO Ende 2012 weltweit bereits 9,7 Millionen HIV-Infizierte Zugang zu Medikamenten haben. Allein in den letzten zwei Jahren sollen 1,6 Millionen Patienten hinzugekommen sein. Die Eigenleistung der Länder ist ebenfalls gestiegen. So hat Südafrika das Budget für HIV-Patienten in den letzten Jahren verfünffacht. Einige Schwellenländer wie Algerien, Argentinien und Brasilien bieten die Medikamente schon jetzt ab einer CD4-Zellzahl von 500 an.

Eine weitere Voraussetzung für die frühere Therapie war laut WHO die Entwicklung von kostengünstigen „point-of-care“-Tests, mit denen die Bestimmung der CD4-Zellzahl auch in abgelegenen Regionen  möglich ist mit der Option, die Therapie zeitnah zu beginnen.

Hilfsorganisationen wie Ärzte ohne Grenzen haben die Leitlinie als einen Schritt in die richtige Richtung begrüßt. Die US-basierte Gruppe Health Global Access Project (HGAP) fordert sogar die Therapie aller HIV-Infizierten. Sie steht damit in Übereinstimmung mit der International Antiviral Society–USA Panel, die im letzten Jahr im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2012; 308: 387-402) eine entsprechende Leitlinie veröffentlicht hat.

Die Deutsche Aids-Gesellschaft steht einem frühzeitigen Behandlungsbeginn zurück­haltender gegenüber. In einer gemeinsamen Leitlinie mit den österreichischen Kollegen aus 2012 wurde ein Therapiebeginn im Bereich von 350 bis 500 für vertretbar gehalten, und bei Hinzutreten zusätzlicher Risikofaktoren oder rasch sinkenden CD4-Zellzahlen sei er auch ratsam.

Zu einer generellen Therapieempfehlung ab dem 500er Wert konnten sich die Fachgesellschaften jedoch nicht durchringen. Auch für das Robert Koch-Institut war in einem Ratgeber für Ärzte (allerdings vom März 2011) der Nutzen eines generellen Behandlungsbeginns bereits bei CD4-Zellzahlen zwischen 350 und 500 noch umstritten. Man darf allerdings davon ausgehen, dass die deutschen Fachgesellschaften ihre Ansicht hier revidieren werden, sofern sie nicht hinter dem Standard in Algerien, Argentinien und Brasilien zurückfallen wollen. © rme/aerzteblatt.de