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Medizin

PCI: Präventive Stents verbessern Prognose

Montag, 2. September 2013

London – Die mittelfristigen Ergebnisse einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) konnten in einer randomisierten klinischen Studie verbessert werden, wenn neben dem „Verursacher“ der Ischämie noch andere stenosierte Koronarien mit Stents versehen wurden. Die auf der Jahrestagung der European Society of Cardiology in Amsterdam vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1305520) veröffentlichten Ergebnisse könnten die Behandlung von Herzinfarktpatienten verändern.

Es ist keineswegs selten, dass Kardiologen zu Beginn der PCI bei der Durchleuchtung der Koronarien neben dem Verschluss einer Koronarie, der für den STEMI verantwortlich ist, noch weitere Stenosen in anderen Herzkranzgefäßen entdecken. Es wäre nahe­liegend, diese Stenosen ebenfalls mit Stents zu versorgen. Die aktuellen Leitlinien raten aus verschiedenen Gründen davon ab.

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So wurde befürchtet, dass die verbesserte Durchblutung in den dilatierten nicht-infarktrelevanten Koronarien die Blutversorgung im infarzierten Herzmuskel verschlech­tern könnte im Sinne eines Steal-Effektes. Außerdem kann jeder Stent zum Ausgangs­punkt einer Spätthrombose werden. Diesen Bedenken steht der Nutzen einer insgesamt verbesserten kardialen Durchblutung gegenüber sowie die Chance eine in Zukunft absehbare Stentimplantation vorzuziehen. Dies würde nicht zuletzt den Zeitraum verkürzen, in dem ein Patienten infolge einer dualen Antithrombozytentherapien einem vermehrten Blutungsrisiko ausgesetzt ist.

Letztlich lassen sich Vor- und Nachteile nur in einer randomisierten klinischen Studie klären, deren Ergebnisse im Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction (PRAMI) Trial ungewöhnlich klar ausfielen. Die Studie umfasste 463 Patienten aus fünf britischen Zentren mit STEMI (plus drei mit einem Linksschenkelblock).

Sie wurden auf auf eine alleinige Dilatation der Infarkt-relevanten Läsion oder auf eine zusätzliche Dilatation weiterer Stenosen randomisiert. Einschlusskriterium war eine um mehr als 50 Prozent blockierte Koronarie. Ausschlusskriterien waren proximale Stenosen, die die Patienten für eine spätere Bypass-Operation qualifizierten. Endpunkt der Studie war der Composite aus Herztod, Herzinfarkt oder refraktorischer Angina.

Studienabbruch wegen deutlichen Vorteilen
Wie David Wald vom Wolfson Institute of Preventive Medicine in London und Mitarbeiter jetzt berichten, wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, weil bereits nach sechs Monaten ein deutlicher Vorteil durch die präventive Angioplastie erkennbar wurde. Am Ende trat der primäre Endpunkt – bei einer Nachbeobachtungszeit von im Mittel 23 Monaten – nach präventiver PCI bei 21 von 234 Patienten auf gegenüber 53 von 231 Patienten ohne präventive PCI. Dies ergab eine absolute Risikominderung um 14 Prozentpunkte und eine relative Risikominderung um 65 Prozent (Hazard Ratio 0,35; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,21-0,58).

Die Komplikationsrate war in beiden Gruppen gleich niedrig: Nach der präventiven PCI kam es bei zwei Patienten zu einem Schlaganfall gegenüber keinem Patienten unter alleiniger PCI der Infarktläsion. Bluttransfusionen wurden bei 7 versus 6 Patienten notwendig, eine kontrastmittel-induzierte Nephopathie mit Dialysepflicht trat bei 1 versus 3 Patienten auf.

Der einzige Nachteil bestand in einer Verlängerung der Interventionsdauer von 45 auf 63 Minuten, einer Erhöhung der Strahlenbelastung (durch die Durchleuchtung) von 71,4 auf 90,1 Gycm2 sowie einer Steigerung der Kontrastmittelmenge von 200 auf 300 ml. Den dadurch entstandenen Zusatzkosten für die Behandlung dürften nach Ansicht von Wald deutliche Einsparungen infolge der besseren Prognose des Patienten gegenüberstehen. © rme/aerzteblatt.de

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