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Medizin

Herzinsuffizienz: Resynchronisation bei kurzem QRS-Komplex ohne Vorteile

Dienstag, 3. September 2013

Zürich – Eine kardiale Resynchronisationstherapie ist bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz nur dann sinnvoll, wenn ein breiter QRS-Komplex im EKG eine Überleitungsstörung anzeigt. Dies geht aus einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2013; doi: 10.1056/NEJMoa1306687) hervor, deren Ergebnisse einen verbreiteten Off-label-Einsatz infrage stellen.

Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) sorgt dafür, dass beide Herzkammern gleichzeitig kontrahieren, was die Herzleistung insgesamt effizienter macht und bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz die Lebensqualität verbessert und die Lebenserwartung verlängert. Nachgewiesen ist dies allerdings nur für Patienten mit einer Verlängerung des QRS-Komplexes auf 130 Millisekunden.

Der QRS-Komplex repräsentiert im EKG die Erregungsausbreitung im Ventrikel, die typischerweise bei einem Schenkelblock verlängert ist. Der Schenkelblock ist eine häufige Ursache für eine dyssynchrone Tätigkeit der beiden Ventrikel, die die eigentliche Rationale für eine kardiale Resynchronisationstherapie ist. Dennoch besteht bei vielen Kardiologen die Neigung, die Bedeutung des EGK-Signals zu vernachlässigen.

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Die US-Arzneibehörde FDA hat deshalb die von Schweizer Kardiologen initiierte Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy (EchoCRT) gefördert, an der an weltweit 115 Zentren ursprünglich 1.670 Patienten teilnehmen sollten. Die Patienten litten an einer Herzinsuffizienz im Stadium III oder IV der NYHA-Klassifikation und ihre linksventrikuläre Ejektionsfraktion war bereits auf unter 35 Prozent abgefallen. Ein weiteres – das zentrale – Kriterium war eine QRS-Dauer von unter 130 Millisekunden.

Allen Patienten wurde ein Schrittmacher zur CRT implantiert, der aber nur bei der Hälfte eingeschaltet war. Nach Einschluss von 809 Patienten wurde die Studie im März dieses Jahres abgebrochen. Zu diesem Zeitpunkt war nach Auskunft von Frank Ruschitzka vom Universitätsspital Zürich und Mitarbeitern klar, dass die CRT weder die Todesrate mindern kann noch zu weniger Hospitalisierung wegen Herzschwäche führen werde.

Der primäre Endpunkt, der Composite aus den beiden Ereignissen, war bei Abbruch der Studie im CRT-Arm der Studie bei 116 von 404 Patienten (28,7 Prozent) aufgetreten, in der Kontrollgruppe dagegen nur bei 102 von 405 Patienten (25,2 Prozent). Ruschitzka errechnet eine Hazard Ratio von 1,20, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,92 bis 1,57 zwar nicht signifikant war, aber auf gewisse Risiken einer nicht indizierten kardialen Resynchronisationstherapie hinweist.

Dieser Punkt wird noch durch einen Anstieg der Todesfälle akzentuiert: Im CRT-Arm starben 45 Patienten, in der Kontrollgruppe waren es nur 26 Patienten (11,1 versus 6,4 Prozent). Die Hazard Ratio von 1,81 war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,11 bis 2,93 signifikant, so dass die Autoren ausdrücklich vor dem „off-label“ Einsatz der CRT warnen müssen. © rme/aerzteblatt.de

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