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Medizin

Digoxin erhöht Sterberisiko bei Herzinsuffizienz

Montag, 23. September 2013

Oakland – Die Einnahme des Herzglykosids Digoxin durch Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz war unter den Versicherten einer kalifornischen HMO mit einem signifikanten Anstieg der Sterberate verbunden. Ein negativer Einfluss auf die Hospitalisierungsrate ließ sich in der Studie in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes (2013; doi: 10.1161/​CIRCOUTCOMES.111.000079) dagegen nicht sicher nachweisen.

Durch die Verfügbarkeit moderner Alternativen mit belegter Wirkung sind die Verordnungszahlen für Herzglykoside in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Sie werden aufgrund der guten positiv inotropen und negativ dromotropen aber weiterhin häufig als Medikamente zur Steigerung der Herzleistung und zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen verordnet.

Von den Versicherten der Health Maintenance Organization (HMO) Kaiser Permanente in Oakland/Kalifornien mit Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz erhalten nach der Analyse von Alan Go 18 Prozent Digoxin verordnet. Go konnte die Verordnungen vom Zeitpunkt des ersten Rezepts bis zur Hospitalisierung oder den Tod nachverfolgen und diese Endpunkte dann mit anderen Herzinsuffizienz-Patienten vergleichen, die kein Digoxin erhalten hatten.

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Ergebnis: Während einer Nachbeobachtungszeit von zweieinhalb Jahren starben signifikant mehr Patienten, denen Digoxin verordnet worden war: Die Sterberate betrug 14,2 gegenüber 11,3 pro 100 Patientenjahren bei Patienten, denen kein Digoxin verordnet worden war. Nach Berücksichtigung möglicher Störgrößen ermittelt Lo eine Hazard Ratio von 1,72 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,25 bis 2,36. Auch die Hospitalisierungsrate war mit 28,2 versus 24,4 pro 100 Patientenjahren erhöht. Hier schmolz die Hazard Ratio jedoch auf nicht-signifikante 1,05 (0,82-1,34).

Die Ergebnisse stehen im Widerspruch zu den Ergebnissen der Digitalis Investigation Group (DIG), einer großen randomisierten klinischen Studie, in der Digoxin die Hospitalisierungsrate um ein Drittel senkte (Risk Ratio 0,72; 0,66-0,79), während ein Einfluss auf die Sterblichkeit nicht nachweisbar war (NEJM 1997; 336: 525-33). Die DIG-Studie ist Grundlage der derzeitigen Empfehlungen zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz.

Digoxin gilt hier als Reservemittel, das nach suboptimalen Therapieergebnissen mit Betablockern verordnet werden kann. Betablocker wurden in der DIG noch nicht eingesetzt, und es wurde auch nicht untersucht, ob das Mittel in der heute üblichen Add-On-Therapie zu ACE-Hemmern und Diuretika die Situation verbessert, schreibt Lionel Opie von der Universität von Kapstadt im Editorial, der im Übrigen die Bedeutung der DIG für die heutige Behandlung der Herzinsuffizienz infrage stellt.

Eine neuere Beobachtungsstudie unter Kandidaten für eine Herztransplantation ist laut Lo zu dem Ergebnis gekommen, dass die zusätzliche Gabe von Digoxin zu einer optimalen Therapie der Herzinsuffizienz mit Angiotensin-II-Modulatoren, Betablockern, Aldosteronantagonisten und einer apparativen Unterstützung der Herzfunktion das Sterberisiko signifikant erhöht (Circulation Heart Failure 2009; 2: 90-97).

Opie weist auch auf die bekannte geringe therapeutische Breite von Digoxin hin. Sie könnte erklären, warum die Ergebnisse einer klinischen Studie wie DIG in der Praxis nicht erreicht werden. Eine Analyse von Versichertendaten ist immer anfällig für Verzerrungen, sie kann aber ein Abbild der in der Klinik erreichbaren Ergebnisse liefern./rme

© rme/aerzteblatt.de

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