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Medizin

„Gesundheitliche Risiken durch Legionellen werden erheblich unterschätzt“

Dienstag, 24. September 2013

Köln – Der Legionellenausbruch im sauerländischen Warstein ist offenbar gestoppt, seit dem 6. September hat es keine Neuerkrankungen mehr gegeben. Am 18. September hob der Kreis Soest die Empfehlung auf, von nicht dringenden Reisen nach Warstein abzusehen. 165 Legionellen-Pneumonien, darunter zwölf intensivpflichtige Patienten und drei Todesfälle: Es war der bislang größte Ausbruch in Deutschland.

Eine Abwasservorkläranlage der Großbrauerei Warsteiner wird als primäre Belastungs­quelle vermutet. Der Hygieneexperte Martin Exner zieht eine Zwischenbilanz. Er ist Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit an der Universität Bonn und hat Kommune und Kreis bei der Suche nach Verbreitungs- und Infektionsquellen und beim Ausbruchmanagement der Legionellen unterstützt und beraten bei Maßnahmen, die zur Eindämmung der Epidemie beigetragen haben.

Fünf Fragen an Prof. Dr. med. Dr. h.c. Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit der Universität Bonn

DÄ: Herr Professor Exner, die Untersuchung der Kausalkette der Epidemie, also des Zusammenhangs zwischen der massiven Verbreitung der Legionellen und den Infektions­quellen, dauert an. Was sind gegenwärtig Ihre Erkenntnisse?
Exner: Wir können eine erste  Zwischenbilanz ziehen und Thesen formulieren, die durch ergänzende Untersuchungen verifiziert werden müssen. Danach ist über die Abwasser­vorkläranlage eines Betriebs, in der wir Legionellenkonzentrationen in Millionenhöhe pro 100 Milliliter einschließlich des Epidemiestammes  festgestellt haben, über einen Abwasser­kanal auch die kommunale Kläranlage in hohen Konzentrationen  mit dem Legionellen-Epidemiestamm  belastet worden.

Über das Abwasser der kommunalen Kläranlage wurde der Fluss Wäster belastet, und aus der Wäster entnahm ein weiterer Betrieb ohne Desinfektion Wasser zum Betrieb eines offenen Rückkühlwerkes. Circa 50 Meter entfernt war eine viel befahrene Straße. In den Rückkühlwerken beider Betriebe und in den Kläranlagen wurde der Ausbruchs­stamm von Legionella pneumophila Serogruppe 1 gefunden, er wurde auch von Patienten isoliert. Deshalb und weil ein Teil der vermuteten Ereigniskette sich mit umweltmedizinischen Erkenntnissen aus früheren Ausbrüchen erklären ließe, ist  dies gegenwärtig unsere These.           

DÄ: Gibt es neue Aspekte?
Exner: Neu ist, dass international kommunale Kläranlagen bislang nicht als Belastungs­quelle für Legionellen aufgefallen sind, im Gegensatz zu Rückkühlwerken zum Beispiel oder Warmwasserreservoiren. Deshalb gibt es in Deutschland wie in anderen Ländern keine Pflicht, Kläranlagen auf Legionellen zu untersuchen, somit auch keine Grenzwerte. Gleichwohl sind die von uns gefundenen Legionellenkonzentrationen in den beiden Kläranlagen als extrem hoch einzustufen.

Primäre Vermehrungsquelle der Legionellen war eine Vorkläranlage
Die erwähnte Abwasservorkläranlage eines Betriebes muss als primäre Vermehrungs­quelle angesehen werden, über die sowohl die betriebseigene Rückkühlanlage, als auch die kommunale Kläranlage belastet wurde. Die Rückkühlanlagen beider Betriebe wurden am Tag der Ortsbegehung stillgelegt und anschließend desinfiziert, die entsprechenden Becken der Kläranlagen abgedeckt.

Deren Abwasser wird vor Einleitung in den Abwasserkanal und in die Wäster mittels UV- Strahlern desinfiziert. Denn durch die Einleitung Legionellen-belasteten Abwassers wurden die Wäster und über sie die Möhne bis zur Einleitung in den Möhnesee nachhaltig mit Legionellen einschließlich dem Epidemiestamm kontaminiert. Ob eine deutliche Verminderung der Legionellenlast in den Vorflutern gelingt, ist nicht absehbar.

Aus Wasser des Möhnesees wird Trinkwasser aufbereitet. Ich glaube, es ist nach­vollziehbar, dass dies weitreichende Konsequenzen für die Betreiber von betrieblichen wie kommunalen Kläranlagen, aber auch für den Umgang der Kommunen mit Abwassersystemen haben könnte, wenn unsere Hypothese als wahrscheinlichste Ereigniskette akzeptiert würde.

Für mich nicht nachvollziehbar ist, warum zum Beispiel in der Wasserrahmenrichtlinie extensiv Risiken durch chemische Schadstoffe reguliert werden, die wasserassoziierten mikrobiellen Risiken jedoch unberücksichtigt bleiben. Das müsste im Sinne des vorbeugenden Gesundheitsschutzes geändert werden.        

DÄ: Gibt es Besonderheiten beim Legionellenepidemie-Stamm?
Exner: Den Ausbruchsstamm hat das Konsiliarlaboratorium für Legionellen an der TU Dresden typisiert. Es handelt sich um einen sehr seltenen Stamm von Legionella pneumophila Serogruppe 1, Subtyp Knoxville, DNA-Sequenztyp 345. Lässt man Risiken des Menschen wie eine geschwächte Immunabwehr unberücksichtigt und betrachtet die erregerspezifischen Faktoren des Erkrankungsrisikos, so sind Konzentration der Bakterien und ihre Virulenz bestimmend.

Der isolierte Legionellenstamm hatte offenbar einen Selektionsvorteil und konnte sich unter den gegebenen Umweltbedingungen wie Temperatur, Nährstoff- und Sauer­stoffangebot besonders gut vermehren. Möglicherweise ist der Stamm auch besonders gut aerosolgängig, denn der Mensch infiziert sich über Aerosole mit der eingeatmeten Luft. Schließlich könnte der Stamm Virulenzfaktoren haben, die zum Beispiel die Adhärenz an alveoläre Makrophagen erhöhen. Das sind die Wirtszellen für Legionellen im Menschen.

DÄ: Lassen sich Empfehlungen ableiten, um solch großen Ausbrüchen künftig vorzubeugen?
Exner: Die möglichen Konsequenzen für die Wartung, Überwachung und Sanierung von wasserführenden Systemen wurden schon erwähnt. Hinzukommen müsste aus meiner Sicht, dass für Rückkühlanlagen, die seit langem als potenzielle Verbreitungs- und Infektionsquellen bekannt sind, endlich wie in anderen europäischen Ländern  eine Pflicht zur Registrierung und zur regelmäßigen Untersuchung der Legionellenbelastung im Betriebswasser der Rückkühlwerke einschließlich des verwendeten Rohwassers eingeführt wird, um Wartungen kontrollieren und bei Ausbrüchen Standorte rasch aufsuchen zu können. Auf jedem Rückkühlwerk müsste ein Warnhinweis stehen: „Achtung! Bei fehlender Wartung Lebensgefahr für Bevölkerung und Mitarbeiter.“

Ich glaube, in Deutschland muss ein Umdenken in Bezug auf die Gefahr durch Legionellen erfolgen: Sie werden als Verursacher schwerer Pneumonien erheblich unterschätzt. Gemeldet wurden in den letzten Jahren 630 bis 650 pro Jahr, nach Daten des Kompetenznetzes für ambulant erworbene Pneumonien sind es jährlich 15.000 bis 20.000 Legionellenpneumonien. Die Bevölkerung sollte besser informiert werden.

DÄ: Was raten Sie Ärzten?
Exner: Mein Rat und auch meine Bitte wäre: Denken Sie bei einer Pneumonie mit ihren im Allgemeinen unspezifischen Symptomen auch an Legionelleninfektionen als mögliche Ursache und veranlassen Sie entsprechende Laboruntersuchungen wie den Urinantigen-Nachweis mit hoher Spezifität - aus Gründen des Patientenschutzes, aber auch des  öffentlichen Gesundheitsschutzes.

Bei positivem Befund ist eine rasch wirksame Therapie mit intrazellulär aufgenommenen Antibiotika wie Levofloxacin erforderlich, um schwere und tödliche Verläufe zu verhindern. Und bitte melden Sie entsprechend der bestehenden Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz jeden direkt oder indirekt nachgewiesenen Fall an das zuständige Gesundheitsamt. ­Wir brauchen dringend mehr Informationen über Ursachen auch kleinerer Ausbrüche in Deutschland. Die Legionelleninfektion ist grundsätzlich eine vollständig verhütbare Infektion. © nsi/aerzteblatt.de

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