Vitamin B12-Mangel durch Säureblocker möglich

Oakland/Kalifornien – Die langfristige Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und H2-Antagonisten kann möglicherweise zu einer Unterversorgung mit dem Vitamin B12 führen, deren mögliche Folgen von einer Anämie bis zu neurologischen Störungen und einer Demenz reichen. Dies geht aus einer bevölkerungsweiten Fall-Kontroll-Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2013; 310: 2435-2442) hervor.

Die Resorption im Dünndarm von Vitamin B12, das der Mensch mit der Nahrung zuführen muss, ist bekanntlich an den Intrinsic-Faktor gebunden. Er wird im Magen von den gleichen Parietalzellen gebildet, die auch für die Freisetzung von Magensäure zuständig sind. Die Magensäure fördert die Aufnahme von Vitamin B12, indem sie die Freisetzung von den Nahrungsproteinen erleichtert.

Es liegt deshalb nahe, einen negativen Einfluss von PPI und H2-Blockern auf den Vitamin B12-Spiegel zu vermuten. Dies war in der Vergangenheit auch Gegenstand von mindestens zehn Studien, die Douglas Corley vom Forschungsinstitut des kalifornischen Krankenversicherers Kaiser Permanent in seiner Studie zitiert. Vier Studien hatten einen Zusammenhang zwischen der Einnahme der Säureblocker gefunden, die anderen sechs dagegen nicht.

Allen früheren Studien ist die Analyse von Corley durch die Anzahl der Teilnehmer überlegen. Kaiser Permanent ist einer der Pioniere der elektronischen Krankenakten und verfügt heute über die weltweit größte Datenbank. In den Jahren 1997 bis 2011 war bei 25.956 erwachsenen Versicherten ein Vitamin B12-Mangel diagnostiziert worden. Insgesamt 12 Prozent waren zuvor über 2 Jahre oder länger PPI verordnet worden, 4,2 Prozent hatten H2-Blocker erhalten.

Die Verordnungszahlen waren laut Corley höher als in einer Vergleichsgruppe von 184.199 vergleichbaren Patienten ohne Vitamin B12-Mangel, wo nur 7,2 Prozent PPI und nur 3,2 Prozent H2-Blocker erhalten hatten. Corley errechnet für die PPI-Verordnung eine Odds Ratio von 1,65 mit einem engen 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,58 bis 1,73. Die Odds Ratio für die H2-Blocker, die die Säureproduktion deutlich schwächer hemmen als die PPI, betrug 1,25 (1,17-1,34). Mit anderen Worten: Die Verordnung von PPI war mit einem um 65 Prozent erhöhten Risiko auf einen Vitamin B12-Mangel assoziiert. H2-Blocker erhöhten das Risiko um 25 Prozent.

Die Assoziation allein belegt noch nicht, dass PPI und H2-Blocker auch für den Mangel verantwortlich sind. Für eine Kausalität spricht jedoch, dass die Odds Ratio mit der Dosis der PPI anstieg und dass es einen zeitlichen Zusammenhang gab: Patienten, die aktuell oder vor kurzer Zeit PPI erhalten hatten, erkrankten häufiger als jene, bei denen die Verordnung schon längere Zeit zurücklag.

Verzerrungen sind jedoch nicht ausgeschlossen. So könnte es sein, dass Ärzte aufgrund ihres Wissens über die Zusammenhänge bei Patienten, denen sie PPI verordnen, häufiger den Vitamin B12-Spiegel bestimmen lassen. Sie würden dann eine größere Zahl von asymptomatischen Mangelzuständen finden. Corley hat sich deshalb die Krankenakten von 20 Patienten näher angesehen: Bei 90 Prozent wurde der Test durch Verdachtssymptome eines Vitamin B12-Mangels ausgelöst wie Anämie oder Anämiesymptome, Neuropathie, Ataxie, Gedächtnistörungen oder psychiatrische Auffälligkeiten.

Klarheit könnte nur eine randomisierte Langzeitstudie schaffen, die die Auswirkungen der Verordnungen auf den Vitaminspiegel prospektiv untersuchen müsste. Dennoch wirft die aktuelle epidemiologische Studie für Corley die Frage auf, ob bei der Langzeitverordnung von PPI nicht der Vitamin B12-Spiegel kontrolliert werden sollte, zumal bei einem Mangel problemlos substituiert werden könnte. Doch auch diese Frage müsste idealerweise in einer klinischen Studie beantwortet werden.

Ein interessantes Nebenergebnis war, dass die Assoziation bei jungen Patienten am deutlichsten ausgeprägt war. Die Odds Ratio für die unter 30-Jährigen betrug 8,12 (3,36-19,59). In dieser Altersgruppe ist ein Vitamin B12 Mangel normalerweise sehr selten und wird deshalb selten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen.

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