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Medizin

Ischialgie: SPORT-Studie sieht Bandscheiben­operation langfristig im Vorteil

Montag, 30. Dezember 2013

dpa

Lebanon – Die klassische Operation war in einer maßgeblichen US-Vergleichsstudie zur Behandlung eines lumbalen Bandscheibenvorfalls mit persistierenden Beschwerden in Rücken und Bein der konservativen Therapie auch nach 8 Jahren überlegen. Die Publikation in Spine (2013; 39: 3-16) lässt aber einen Interpretationsspielraum.

Mit fast 2.500 Teilnehmern war die Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) eine der größten klinischen Studien zu Erkrankungen der Wirbelsäule. Eigentlich handelte es sich um eine Gruppe von Studien, die unabhängig voneinander operative und konser­vative Behandlungsoptionen in drei Indikationen verglichen. Dies war neben der Spinal­stenose und der Spondylolisthese als dritte und häufigste Indikation der klassische Bandscheibenvorfall mit persistierender Radikulopathie, deren Leitsymptom der Ischias­schmerz ist.

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Auch die Studie zu dieser dritten Indikation bestand aus zwei Studien. Es war von vornherein klar, dass nicht alle 1.244 Patienten mit radiologisch gesichertem Bandscheibenvorfall und seit mindestens sechs Wochen anhaltenden Beschwerden einer lumbalen Radikulopathie bereit sein würden, sich per Losverfahren auf eine Operation oder eine nicht-chirurgische Behandlung mit Physiotherapie, Sport und schmerzlindernden Medikamenten zuordnen zu lassen.

Neben einer randomisierten Studie mit 501 Teilnehmern gab es deshalb eine Beobach­tungsstudie, in der die Patienten (und ihre Ärzte) über die Wahl der Therapie entschie­den. Von den 743 Patienten entschieden sich erwartungsgemäß die meisten, nämlich 512 Patienten, für eine Operation.

Es sollte aber nicht bei den vorgesehenen Aufteilungen bleiben. Vor allem in der rando­misierten Studie waren nicht alle Patienten mit dem Losentscheid zufrieden. In den folgenden acht Jahren entschieden sich die Hälfte aller Patienten aus dem konservativen Therapie-Arm, deren Daten Jon Lurie von der Geisel School of Medicine in Lebanon/New Hampshire und Mitarbeiter jetzt auswerten konnten, doch noch für eine Operation.

In der Beobachtungsstudie änderte ein Viertel der Patienten ihre Meinung und wechselte von der konservativen zur chirurgischen Therapie. Zu dem häufigen „Cross-over“ trug bei, dass in der randomisierten Studie nur 60 Prozent aller zum chirurgischen Therapie-Arm gelosten Patienten auch tatsächlich operiert wurden.

Schon nach den ersten beiden Publikationen, die 2006 im US-amerikanischen Ärzteblatt erfolgt waren, gab es unterschiedliche Bewertungen. In der Beobachtungsstudie war die Operation in allen Endpunkten (Schmerzen im SF-36-Fragebogen, körperliche Funktion und Oswestry Disability Index) der konservativen Behandlung überlegen, auch wenn letztere beachtliche Therapieergebnisse erzielte (JAMA 2006; 296: 2451-2459). In der randomisierten Studie fiel der SPORT-liche Vergleich unentschieden aus (JAMA 2006; 296: 2441-2450).

Auch in den jetzt von Lurie vorgestellten Langzeitergebnissen hängt die Bewertung stark von der Betrachtungsweise ab. Der Autor, der die Daten von nur (oder immerhin) 778 der 1244 Teilnehmer auswerten konnte, fasst die Ergebnisse von randomisierter Studie und Beobachtungsstudie zusammen. Er unterscheidet dann aber zwischen einer „Intention-to-treat“-Analyse und einer „Per protocol“-Analyse.

Die „Intention-to-treat“-Analyse ist die wissenschaftlich höherwertige Analyse, da sie alle Patienten berücksichtigt, die einer bestimmten Therapie zugeordnet wurden (sei es per Los oder durch persönliche Entscheidung), unabhängig davon, ob die Behandlung auch durchgeführt wurde. Dies vermeidet Verfälschungen, die etwa durch Patienten ent­stehen, die aus Enttäuschung über die Ergebnisse den Kontakt abbrechen.

Die „Per protocol“-Analyse bewertet dagegen die tatsächlich erfolgten Behandlungen, was den Therapieeffekt klarer herausstellt. Dies war auch in der Auswertung von Lurie der Fall. Beim Körperschmerz betrugen die Unterschiede zur konservativen Therapie 11 Punkte (auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten). Auch bei der körperlichen Funktion und beim Oswestry Disability Index gab es ähnliche Vorteile, die nicht nur statistisch signifikant waren, sondern auch auf klinisch relevante Vorteile der Operation hindeuten. In der strengeren „Intention-to-treat“-Analyse waren dagegen keine signifikanten Vorteile erkennbar.

Damit dürfte die Frage, ob Operation oder konservative Behandlung  beim klassischen Bandscheibenvorfall mit Ischialgie (aber ohne Alarmsymptome) der bessere Weg ist, weiterhin umstritten bleiben, zumal auch andere Vergleichsstudien zu keinem klaren Ergebnis gekommen sind.

Die Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group hatte die Operation im ersten Jahr im Vorteil gesehen, doch schon nach 2 Jahren bestanden keine Unter­schiede mehr zur konservativen Behandlung (BMJ 2008; 336: 1355). Langzeit­ergebnisse liegen hier noch nicht vor. Die Maine Lumbar Spine Study sah die Chirurgie im Vorteil. Die Studie wurde jedoch schon in den 1970er Jahren durchgeführt. © rme/aerzteblatt.de

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