Medizin

Morbus Alzheimer: Vitamin E verzögert Pflegebedarf gegenüber Memantin

Donnerstag, 2. Januar 2014

Minnesota – Die Behandlung mit Vitamin E in einer hohen Dosierung hat in einer randomisierten klinischen Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2014; 311: 33-44) das Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit im Vergleich zu Placebo leicht verzögert, während das Antidementivum Memantin enttäuschte. Ein Editorialist warnt ausdrücklich vor einem freizügigen Einsatz von Vitamin E.

Am TEAM-AD VA Cooperative Randomized Trial hatten 613 US-Veteranen (darunter nur 19 Frauen) mit klinischer Diagnose eines Morbus Alzheimer teilgenommen. Zentrales Einschlusskriterium war ein Ergebnis im Mini-Mental State Examination (MMSE) zwischen 12 und 26 Punkten, was eine milde bis mittelschwere Demenz anzeigt.

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Fast alle Patienten wurden bereits mit Antidementiva aus der Gruppe der Cholines­terasehemmer behandelt: 65 Prozent nahmen Donepezil und 32 Prozent Galantamin ein. Im Rahmen der Studie wurden sie vier unterschiedlichen zusätzlichen Therapien zuge­ordnet: Sie erhielten ein synthetisches Vitamin E (Alpha-Tocopherol) in der Dosis von 2000 IU/die, Memantin in der Dosis von 20 mg/die, beide Medikamente oder Placebos.

Primärer Endpunkt war der ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Activities of Daily Living). Er erfasst die alltagspraktischen Fertigkeiten und Aktivitäten, macht also vor allem Aussagen über die Pflegebedürftigkeit der Patienten. Die kognitiven Fähigkeiten wurden mit dem MMSE und dem ADAS-cog (Alzheimer’s Disease Assess­ment Scale-Cognitive subscale) gemessen, die zu den sekundären Endpunkten der Studie gehörten.

Keine der vier Therapie-Optionen konnte den natürlichen Verlauf der Erkrankung aufhalten. Während der durchschnittlich 2,27-jährigen Behandlungszeit kam es bei den Patienten zu einer kontinuierlichen Verschlechterung in allen Endpunkten. Der ADCS-ADL verminderte sich auch im Vitamin E-Arm der Studie um 13,81 Punkte. Der Verlust war aber um 3,15 Punkte geringer als im Placebo-Arm der Studie.

Kein signifikanter Unterschied
Bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,92 bis 5,39 ist dies streng genommen kein signifikanter Unterschied. Das Signifikanzziel wurde erst nach einer „Adjustierung“ erreicht. Im Memantin-Arm wurde der Abfall des ADCS-ADL nur um nicht-signifikante 1,98 Punkte verzögert. Unter der Kombination von Vitamin E und Memantin betrug der Unterschied zu Placebo sogar nur nicht-signifikante 1,76 Punkte (ohne dass ein Grund erkennbar wäre, warum sich beide Medikamente in der Wirkung behindern sollten).

Die Studie wurde auf dem Niveau heutiger randomisierter Therapiestudien durchgeführt. Es gab jedoch Einschränkungen. Zu ihnen gehörte, dass 42 Prozent der Patienten die Studie nicht beendeten. Der häufigste Grund war der Tod: 128 von 613 Studien­teil­nehmer verstarben während der Studie. Auch die Adhärenz der Teilnehmer mit der Einnahme der Medikamente war geringer als erwartet.

Die Vorteile von Vitamin E betrafen nur den ADCS-ADL und einen weiteren Endpunkt zur Pflegebedürftigkeit (Caregiver Activity Survey). Eine positive Auswirkung auf den kog­nitiven Verfall der Patienten war in keinem der vier Studienarme erkennbar. Dennoch sprechen Maurice Dysken vom Minneapolis VA Health Care System und Mitarbeiter von einem Erfolg. Dysken verweist darauf, dass die täglichen Pflegezeiten weniger stark zugenommen hatten als im Memantin-Arm der Studie. Der Unterschied betrug am Ende 2,17 Stunden pro Tag im Endpunkt Caregiver Activity Survey.

Diesem Vorteil standen laut Dysken keine Sicherheitsrisiken von Vitamin E gegenüber. Dies ist angesichts der relativ hohen Dosis ein bemerkenswertes Ergebnis, da eine Meta-Analyse eine hochdosierte Vitamin E-Therapie (dort zur allgemeinen Krankheits­prävention) zuletzt mit einem signifikanten Anstieg der Mortalität in Verbindung gebracht hatte (Annals of Internal Medicine 2005; 142: 37-46).

Frühere Studien zur Vitamin E-Therapie bei Demenz-Patienten hatten zu gemischten Ergebnissen geführt. In der Alzheimer’s Disease Cooperative Study war es in Mono­therapie oder in Kombination mit Selegilin zu einer gewissen Verlangsamung der Krankheitsprogression gekommen (NEJM 1997; 336: 1216-1222), in einer Nachfolge­studie wurde dann jedoch keine signifikante Wirkung (in der Monotherapie) mehr gesehen (NEJM 2005; 352: 2379-2388), und auch zwei andere Studien (Archives of Internal Medicine 2006; 166:2462-2468 und Circulation 2009; 119: 2772-2780) endeten mit einem Null-Ergebnis.

Für den Editorialisten Denis Evans vom Rush Institute for Healthy Aging in Chicago gibt es deshalb keinen Grund für einen unkritischen Einsatz on Vitamin E: weder für die Behandlung von Alzheimer-Patienten (außerhalb der Einschlusskriterien der aktuellen Studie), noch zur Demenzprävention. Evans warnte die bekanntermaßen vitamin-verliebte US-Bevölkerung ausdrücklich, die Studienergebnisse als Anreiz zu werten für eine lebenslange Einnahme von Vitamin E in hoher Dosierung.

Der Experte betont, dass Vitamin E in der Studie keinen Einfluss auf die kognitive Entwicklung hatte, wofür es derzeit auch keinen erkennbaren Wirkungsmechanismus gebe. Die britische Alzheimer's Society ist von den Ergebnissen der Studie ebenfalls nicht überzeugt. Sie warnt vor einer Selbstmedikation des rezeptfrei erhältlichen Vitamins und empfiehlt den Angehörigen, die Einnahme immer mit dem behandelnden Arzt abzusprechen. © rme/aerzteblatt.de

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