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Medizin

Rauchstopp: Studien untersuchen Optimierung der medikamentösen Unterstützung

Mittwoch, 8. Januar 2014

dpa

Boston – Vor 50 Jahren hat der US-Surgeon General dem Tabak den Kampf angesagt. Die Anti-Raucherkampagnen haben seither in den USA 8 Millionen vorzeitige Todesfälle verhindert, schätzen US-Experten im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA). Zwei weitere Studien untersuchen, ob Kombinationstherapie oder Erhaltungstherapie die medika­mentöse Unterstützung der Abstinenz verbessern können.

Der Report „Smoking and Health“, den der US Surgeon General Luther Terry am 11. Januar 1964 veröffentlichte und die folgenden Antirauchermaßnahmen haben ihre Wirkung nicht verfehlt. Der Rückgang des Rauchens unter den Männer, der bereits nach dem Ende des 2. Weltkriegs eingesetzt hat, beschleunigte sich vor allem in den 80er und 90er Jahren, und auch bei den Frauen verlor das Rauchen bald seinen emanzi­patorischen Reiz.

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Theodore Holford, ein Biostatistiker des Yale Cancer Center in New Haven und Mitarbeiter kommen in Modellberechnungen zu dem Ergebnis, dass die zunehmende Abstinenz der Bevölkerung im letzten halben Jahrhundert 8 Millionen US-Amerikaner (5,3 Millionen Männer und 2,7 Millionen Frauen) vor einem vorzeitigen Tod bewahrt hat (JAMA 2014; 311: 164-171). Es hätten noch 17,7 Millionen mehr sein können, wenn nach dem Report alle Amerikaner das Rauchen eingestellt hätten.

Dass ein Rauchstopp leichter anzukündigen als durchzuhalten ist, haben in den letzten 50 Jahren viele Tabakabhängige erfahren müssen. Nikotinersatzmittel, die als Pflaster, Kaugummis, Lutschtabletten und Inhaler angeboten werden, bieten den Abstinenzwilligen zwar eine gewisse Unterstützung, sind allein aber kein Garant für einen Erfolg. Auch die beiden in den letzten Jahren eingeführten Wirkstoffe Bupropion und Vareniclin haben in klinischen Studien nur einer begrenzten Anzahl von Rauchern den Ausstieg erleichtert.

Da beide Mittel einen unterschiedlichen Wirkungsansatz haben – das Antidepressivum Bupropion hat über noradrenerge und dopaminerge Neuronen eine indirekte Wirkung auf die Nikotinrezeptoren im Gehirn, Vareniclin wirkt als partieller Agonist direkt auf bestimmte Nikotinrezeptoren – lag es nahe, die Wirkung einer Kombinationstherapie zu untersuchen.

In einer multizentrischen Studie wurden 506 abstinenzwillige Erwachsene, langjährige Raucher mit zuletzt etwa 20 Zigaretten am Tag, auf zwei Studienarme randomisiert. Die eine Hälfte der Teilnehmer nahm über 12 Wochen eine Kombination aus Bupropion und Vareniclin ein. An die andere Hälfte wurden Tabletten mit Bupropion und Placebo ausgegeben.

Primärer Endpunkt war eine Abstinenz am Ende der Therapie. Dies konnte eine langdauernde Abstinenz sein (keine Zigarette ab der dritten Woche nach Beginn des Ausstiegs) oder eine Sieben-Tage-Punktprävalenz (keine Zigaretten in den letzten sieben Tagen). Die Angaben der Teilnehmer wurden durch Bestimmung der CO-Konzentration in der Atemluft überprüft.

Wie Jon Ebbert von der Mayo Clinic in Rochester und Mitarbeiter berichten (JAMA 2014; 311: 155-163), waren am Ende der Behandlungsphase nach 12 Wochen 53 Prozent der Patienten im Kombinationsarm rauchfrei, unter der Vareniclin-Monotherapie hatten dieses Ziel 43,2 Prozent erreicht, was einen signifikanten Vorteil für die Kombinationstherapie anzeigt (Odds Ratio OR 1,49; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,05-2,12). Im Endpunkt Sieben-Tage-Punktprävalenz war die Kombination ebenfalls tendenziell erfolgreicher (56,2 versus 48,6 Prozent), der Unterschied war hier jedoch statistisch nicht signifikant (OR 1,36; 0,95-1,93).

Zwölf Wochen Verzicht auf Zigaretten sind erfahrungsgemäß kein Garant für einen langfristigen Erfolg. Als Maßstab gilt hier eine Abstinenzrate nach einem Jahr. Sie betrug in der aktuellen Studie unter der Kombinationstherapie 30,9 Prozent gegenüber 24,5 Prozent unter der Vareniclin-Monotherapie (OR 1,39; 0,93-2,07). Im Endpunkt Sieben-Tage-Punktprävalenz waren es 36,6 Prozent gegenüber 29,2 Prozent (OR 1,40; 0,96-2,05).

Die Unterschiede waren in beiden Fällen nicht signifikant, so dass streng genommen die Kombinationstherapie keinen Vorteil gegenüber der Monotherapie bietet. Auffallend ist, dass die Abstinenzraten gegenüber früheren Studien relativ hoch waren, in früheren Untersuchungen schafften weniger als 20 von 100 Teilnehmern den Ausstieg. Zweifel an den Angaben der Teilnehmer und an der Zuverlässigkeit der Kontrollen scheinen deshalb berechtigt.

Die Kombination wurde von den meisten Teilnehmern gut vertragen. Ängstlichkeit (7,2 versus 3,1 Prozent) und depressive Symptome (3,6 versus 0,8 Prozent) wurden jedoch häufiger angegeben als unter der Monotherapie. Die Teilnehmer nahmen jedoch weniger stark zu als unter der Monotherapie (1,1 versus 2,5 kg nach 12 Wochen und 4,9 versus 6,1 kg nach 1 Jahr), was ein gewisser Vorteil sein kann, da Gewichtszunahmen ein häufiger Grund für Rückfälle sind.

Besonders schwer fällt es Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, das Rauchen aufzugeben. Einige schaffen es mit medikamentöser Unterstützung. Frühere Studien haben jedoch gezeigt, dass die meisten nach dem Ende der Therapie nicht lange abstinent bleiben. Eine kognitive Verhaltenstherapie, die manchmal zur Rezidiv­prophylaxe angeboten wird, kann den Rückfall in der Regel nicht verhindern.

Dies war auch bei den meisten Patienten mit Schizophrenie oder bipolarer Störung der Fall, die an einer Studie des Massachusetts General Hospital in Boston teilnahmen. Eden Evins und Mitarbeiter hatten 87 Patienten, die nach 12 Wochen mit kognitiver Verhaltenstherapie plus Vareniclin abstinent waren, auf zwei Gruppen randomisiert. In einer Gruppe wurden beide Therapien bis zur Woche 52 fortgesetzt. In der anderen Gruppe wurde die kognitive Verhaltenstherapie mit einem Placebo kombiniert.

Wie Evins jetzt berichtet (JAMA 2014; 311: 145-154), waren nach 52 Wochen im Placebo-Arm nur noch 9 von 47 Patienten (19 Prozent) abstinent. Dreimal höher war die Erfolgsrate in der Vergleichsgruppe mit fortgesetzter Vareniclintherapie. Dort waren nach 52 Wochen noch 24 von 40 Patienten (60 Prozent) abstinent (Odds Ratio OR; 6,2; 95-Prozent-Konfidenzintervall 2,2-19,2).

Jetzt wurde auch hier Vareniclin abgesetzt. Die Abstinenzrate verschlechterte sich in den folgenden 12 Wochen auf 45 Prozent, war aber immer noch signifikant höher als in der Kontrollgruppe, wo nur noch 15 Prozent abstinent waren (OR 4,6; 1,5-15,7). Da die Erhaltungstherapie keine Nachteile hatte (außer den Kosten), empfiehlt Evins sie bei Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen als einen Versuch, den hohen Anteil von Rauchern in dieser Gruppe zu senken und die Patienten vor den Folgekrankheiten zu schützen. © rme/aerzteblatt.de

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