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Medizin

Südafrika: XDR-Tuberkulose häufig nicht austherapiert

Montag, 20. Januar 2014

Kapstadt – Dem südafrikanischen Gesundheitswesen gelingt es offenbar nicht, Patienten mit XDR-Tuberkulose, der gefährlichsten Variante der Erkrankung, konsequent zu therapieren. Viele Patienten werden einer Studie im Lancet (2014: doi: 10.1016/S0140-6736(13)62675-6) zufolge trotz positiver Sputumbefunde aus der Klinik entlassen und tragen damit vermutlich zur Ausbreitung der Erkrankung bei.

Die Tuberkulose hat sich in Südafrika in den letzten beiden Jahrzehnten stark ausge­breitet. Als Nelson Mandela 1988, damals noch in Haft, erkrankte, kamen auf 100.000 Einwohner weniger als 300 Erkrankungen. Mandela konnte damals durch eine Standard­therapie schnell geheilt werden.

Inzwischen ist die Inzidenz der Tuberkulose auf fast 1.000 pro 100.000 gestiegen und die Standardmedikamente Isoniazid und Rifampicin bleiben bei vielen Patienten wirkungslos. Schon 2011 wurden mehr als 8000 Fälle einer MDR-Tuberkulose registriert, bei der die Erreger gegen zwei oder mehr Erstlinien-Tuberkulostatika resistent sind. Darunter waren 500 Fälle einer XDR-Tuberkulose, bei der alle Erstlinien-Tuberkulostatika und mindes­tens zwei Zweitlinien-Tuberkulostatika wirkungslos bleiben.

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Auf Südafrika entfallen heute 18 Prozent aller globalen MDR-Tuberkulose-Erkrankungen, und das Land hat vermutlich die weltweit höchste Anzahl von XDR-Tuberkulosen. Ein Grund ist die hohe Zahl von HIV-Patienten, die sich im Verlauf der Erkrankung auch mit Mycobacterium tuberculosis infizieren.

Einen Beitrag zur Ausbreitung könnten aber auch Fehler in der Therapie leisten, wie eine Untersuchung vermuten lässt, die das Team um Keertan Dheda vom Groote Schuur Hospital in Kapstadt jetzt vorstellt. Die Forscher haben insgesamt 107 Patienten über 5 Jahre nachbeobachtet, die in drei ausgewiesenen Behandlungszentren für die XDR-Tuber­kulose behandelt worden waren.

Trotz einer intensiven Behandlung mit durchschnittlich acht Medikamenten waren die Behandlungsergebnisse häufig unbefriedigend. Fünf Jahre nach Therapiebeginn waren 78 Patienten gestorben (von denen 32 HIV-koinfiziert waren). Nur 17 Patienten waren noch am Leben (bei weiteren zehn Patienten war das Schicksal unklar), von denen nur 12 Patienten die Therapie erfolgreich abgeschlossen hatten.

Besorgniserregend ist nun, dass von den 45 Patienten, die aus der Klinik entlassen worden waren, 19 Patienten, also fast jeder zweite, bei der Entlassung noch eine positive Sputumkultur hatte. Diese Patienten sind nach Einschätzung von Dheda hochgradig ansteckend. Obwohl sie im Durchschnitt nur noch knapp 20 Monate lebten, könnten sie die Tuberkulose auf eine Vielzahl von Menschen übertragen haben.

Das Forscherteam fand tatsächlich drei Familien, in denen mehrere Mitglieder erkrankten. In einem Fall konnte sie über die Genanalyse der Erreger beweisen, dass der Patient seinen Bruder infiziert hat, der dann an der Tuberkulose starb. Auf der anderen Seite gab es aber auch zwei Frauen, die sich nach der Entlassung aus der Klinik spontan von der Tuberkulose erholten, obwohl sie die Medikamente abgesetzt hatten.

Eine Schwierigkeit für die Ärzte bestand darin, dass Linezolid, ein effektives Reserve­antibiotikum, in Südafrika nicht verfügbar war. Den Kliniken standen häufig auch keine Resistenztests auf Capreomycin zur Verfügung, das neben 4-Aminosalicylsäure und Terizidon am häufigsten zur Therapie eingesetzt wurde. Resistenzen wurden deshalb erst spät entdeckt.

Patienten, die in den ersten 12 Monaten keine Sputumkonversion erzielten, hatten nur noch geringe Heilungschancen - was die Fortsetzung der Therapie für das Gesund­heitswesen nicht mehr kosteneffektiv gestaltet. Die Fortsetzung der Therapie vom 12. bis zum 18. Monat kostet laut Berechnungen von Dheda für eine Gruppe von 100 Patienten 363.886 US-Dollar, erzielt während dieser Zeit allerding nur noch 2,2 Sputumkon­versionen.

Eine Fortsetzung bis zum 24. Monat würde die Kosten auf 726.760 US-Dollar steigern mit der Aussicht auf 4,4 Patienten mit einer Sputumkonversion. Diese Kosten sprengen derzeit in Südafrika jeglichen Rahmen. Dheda fordert deshalb nicht nur, dass neuere Medikamente wie Linezolid oder Bedaquilin frühzeitig in Südafrika verfügbar gemacht werden. Es müssten zudem mehr palliative und häusliche Behandlungsmöglichkeiten geschaffen werden, wo Patienten ohne Aussicht auf Heilung betreut werden könnten. © rme/aerzteblatt.de

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