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Medizin

Betablocker: Einsatz in der perioperativen Phase bleibt umstritten

Montag, 10. Februar 2014

London – Die Sicherheit von Beta-Blockern in der perioperativen Phase wird durch eine Meta-Analyse erneut infrage gestellt. Die European Society of Cardiology warnt in einem Editorial jedoch vor einer „Panik“ und verspricht eine Überprüfung ihrer Leitlinien.

Die Kontroverse wurde 2008 durch die Publikation der POISE-Studie ausgelöst. In der Studie waren Patienten mit kardialen Risikofaktoren vor einer herzchirurgischen Opera­tion mit dem Beta-Blocker Metoprolol oder Placebo behandelt worden. Der Beta-Blocker sollte einen stressbedingten Anstieg der Katecholamine während der Operation verhin­dern und die Patienten auf diese Weise vor koronaren Ereignissen schützen. Dies gelang. Der Endpunkt aus kardiovaskulären Todesfällen und Herzinfarkten wurde gesenkt. Gleichzeitig kam es aber zu vermehrten Schlaganfällen und einem Anstieg der Gesamtsterblichkeit (Lancet 2008; 371: 1839-1847).

Die European Society of Cardiology hat den ungünstigen Ausgang der Studie im Jahr darauf in einer Leitlinie bewertet. Das Team um Don Poldermans vom Erasmus Medical Center in Rotterdam empfahl damals, dass Patienten, die bereits vorher mit Beta-Blockern behandelt wurden, die Medikamente in der perioperativen Phase weiter einnehmen sollten.

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Bei bisher nicht behandelten Patienten sollte frühzeitig eine Woche vor der Operation niedrig-dosiert mit einer Beta-Blockertherapie begonnen werden (European Heart Journal 2009; 30: 2769–2812). Diese Empfehlung stützte sich unter anderem auf die sogenannte DECREASE-Studie, die Poldermans zehn Jahre zuvor im New England Journal of Medicine (1999; 341:1789-1794) publiziert hatte und in der eine Behandlung mit Bisoprolol die Rate von kardiovaskulären Todesfällen bei Hochrisikopatienten bei Gefäßoperationen gesenkt hatte.

In der Zwischenzeit wurde die wissenschaftliche Integrität von Poldermans jedoch in Zweifel gezogen. Ein Untersuchungsausschuss der Erasmus Universität warf dem Kardiologen wissenschaftliches Fehlverhalten vor, wobei die DECREASE-Studien im Mittelpunkt standen. Der zuvor renommierte Kardiologe wurde im November 2011 entlassen. Die European Society of Cardiology hielt dennoch an den wesentlichen Aussagen ihrer Empfehlungen fest.

Ohne die Daten der DECREASE-Studie fällt die Bewertung von Beta-Blockern in der perioperativen Phase jedoch negativ aus, wie ein Team um Darrel Francis vom University College London kürzlich in einer Meta-Analyse im International Journal of Cardiology (2014; doi: 10.1016/j.ijcard.2013.12.309) feststellte.

Der Kardiologe hat auch im European Heart Journal, dem Organ der European Society of Cardiology, eine Studie publiziert, die inzwischen zur genauen Prüfung und Revision wieder zurückgezogen wurde, wie die European Society of Cardiology jetzt mitteilt. Sie gibt zu bedenken, dass die Ergebnisse der Meta-Analyse von Francis im Wesentlichen durch die Ergebnisse der POISE-Studie beeinflusst würden.

An der Aussagekraft der POISE-Studie bestünden jedoch Zweifel, schreibt ein Team um Thomas Lüscher vom Universitätsspital Zürich jetzt in einem Editorial zum European Heart Journal (2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu056).

Der Kardiologe kritisiert, dass die Therapie mit Beta-Blockern erst kurz vor der Operation begonnen wurde, die Dosis möglicherweise zu hoch war und die weitere Titration ein Fehler gewesen sein könnte. Dosierung und Anfangsdosis könnten das Ergebnis negativ beeinflusst haben, schreibt Lüscher, der auf die jüngst im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2013; 309: 1704-13) publizierte retrospektive Analyse eines Patientenregisters verweist: Dort war der Einsatz von Beta-Blockern mit einer Reduktion der Sterblichkeit assoziiert gewesen.

Lüscher weist auch darauf hin, dass bislang nur eine einzige Publikation von Poldermans zurückgezogen wurde. Die Validität der Publikation zur DECREASE-Studie im New England Journal of Medicine bleibe unklar. Lüscher fordert eine erneute klinische Studie mit einem niedrig-dosierten Einsatz von Betablockern, der mehrere Tage vor der Operation beginnen sollte.

Die European Society of Cardiology kündigte eine Überarbeitung der Leitlinie an und will sich in diesem Sommer zu den beiden Kernfragen äußern: Ob erstens Patienten, die vor der Operation bereits mit Betablockern behandelt wurden, diese während der Operation fortsetzen sollen. Zweitens geht es um die Frage, ob Patienten, die bisher keine Beta-Blocker erhalten hatten, diese in der perioperativen Phase erhalten sollten. © rme/aerzteblatt.de

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