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Politik

Selektivverträge: Viel Bürokratie, wenig Fortschritt in der Versorgung

Sonntag, 9. März 2014

Berlin – Diskriminierende Teilnahmebedingungen, datenschutzrechtliche Fehler, einge­schränkte Leistungsrechte ­von gesetzlich Krankenversicherten – nicht alle Selektivver­träge der Krankenkassen haben in den letzten beiden Jahren die Zustimmung des Bundesversicherungsamtes (BVA) gefunden. Darauf hat die Behörde am Freitag hinge­wiesen. Das BVA ist allerdings zugleich der Meinung, dass sich sein „Dialog“ mit den Krankenkassen zur Anpassung rechtswidriger Vertragspassagen bewährt habe. Man habe „bisher lediglich 28 Verträge förmlich beanstanden müssen“, heißt es in einer Pressemitteilung. Und es werde lediglich in fünf Fällen gegen Beanstandungen vor den Landessozialgerichten geklagt.

Seit dem 1. Januar 2012 sind die Krankenkassen verpflichtet, Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und zur integrierten Versorgung der zuständigen Aufsichtsbehörde des Landes oder des Bundes vorzulegen. Nach inzwischen 1.800 geprüften  Verträgen hat das Bundesversicherungsamt nun seine erste Zwischenbilanz über die in diesem Rahmen vorgenommenen Prüfungen der Verträge vorgelegt.

Unwirtschaftlichkeit wurde selten beanstandet
Nur vereinzelt wurde demnach die Unwirtschaftlichkeit von Verträgen beanstandet. In einem Fall hat das BVA allerdings nach eigenen Angaben einen Vertrag mit einem Vergütungsvolumen von 24 Millionen Euro gestoppt. Denn davon sollten lediglich 9,6 Millionen Euro in die medizinische Versorgung fließen, während mehr als 14 Millionen Euro von der eingebundenen Managementgesellschaft für Konzeptentwicklung, Öffentlichkeitsarbeit und andere Ausgabepositionen vorgesehen waren.

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„Das Geld für die Verträge muss in die Versorgung und nicht in die Verwaltung gehen“, stellte Maximilian Gaßner klar, der Präsident des BVA. Eine derartige Vertragsgestaltung verstoße gegen den im Sozialgesetzbuch verankerten Wirtschaftlichkeitsgrundsatz.

Das Bundesversicherungsamt ist zudem überzeugt, Krankenversicherte geschützt zu haben. „Durch die aufsichtsrechtliche Prüfung der Verträge konnte eine Verbesserung der Stellung der Versicherten in ihrer Beziehung zu den Leistungserbringern und Krankenkassen erreicht werden“, heißt es umständlich in der Pressemitteilung.

Konkret weist die Aufsichtsbehörde darauf hin, dass zum Beispiel diskriminierende Teilnahmebedingungen aus Verträgen gestrichen wurden. Denn „vielfach waren Regelungen wie Mindestversicherungszeiten, finanzielle Beteiligungen der Versicherten über die gesetzliche Zuzahlung hinaus, Fallzahlenbegrenzungen und Altersbe­schrän­kungen ohne medizinische Notwendigkeit Bestandteil der vertraglichen Regelungen“. Daneben habe man auf die Beseitigung von datenschutzrechtlichen Verstößen hingewirkt und die Verkürzung von gesetzlich garantierten Leistungsansprüchen der Versicherten verhindert.  

Krankenkassen kontern: BVA und Landesaufsichten übertreiben
Vertreter der Krankenkassen haben die Vertragsprüfungen durch das BVA und die Landesaufsichten unlängst allerdings sehr viel kritischer beurteilt. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK), warnte, durch die detaillierten Prüfungen der Aufsichten gingen Innovationsfreude und Aufbruchstimmung bei den Krankenkassen im Selektivvertragsgeschäft verloren: „Man gewöhnt sich eher an den Behördenmodus.“ Unterhuber äußerte sich auf einer Tagung der SBK Mitte Februar in Berlin zum Thema „Feigenblatt Selbstverwaltung“.

Der SBK-Vertreter hatte zusammen mit Vorstand Gertrud Demmler kürzlich in einem Beitrag für den Branchendienst „Welt der Kran­ken­ver­siche­rung“ moniert, dass es die Prüfer übertrieben und es außerdem Inkonsistenzen in der Aufsichts- und Prüfpraxis gebe. Als Beispiel führte er darin an, einzelne Landesaufsichten hätten es geduldet, dass Kassen ihren Versicherten einen kostenlosen Auslandskrankenschutz anbieten. 

Das Bundesversicherungsamt hingegen habe dies den Kassen, für die es zuständig sei, untersagt. Und selbst im BVA sei man sich nicht immer einig: „So wurde eine Satzungs­regelung zur Osteopathie bei einer großen Kasse genehmigt, die fast identische Regelung bei einer anderen Kasse jedoch abgelehnt und erst nach mehreren Interventionen schließlich mit großem Zeitverzug ebenfalls bewilligt.“ 

Der alternierende Verwaltungsratsvorsitzende der SBK, Bruno Wägner, hatte in der „Welt der Kran­ken­ver­siche­rung“ beklagt: „Auch das politisch gut gemeinte Feld der Integrier­ten Versorgung liegt über kurz oder lang durch die Aufsichtspraxis der Staatsverwaltung brach. Auf Dauer leidet so die Qualität der Versorgung.“ So behindere die enge Vorgabe zur Wirtschaftlichkeit den Abschluss von Selektivverträgen – ein Punkt, auf den auch der Deutsche Hausärzteverband immer wieder hingewiesen hat.

Gaßner: Verstöße zum Beispiel beim Krankengeld sind bekannt
BVA-Präsident Gaßner konterte bei der SBK-Tagung die Kritik. Er verwies darauf, dass bei Selektivverträgen nicht nur das Sozialgesetzbuch V zu beachten sei, sondern, „was normalerweise nicht zur Kenntnis genommen wird“, auch Wettbewerbsrecht, Ver­braucher­recht, Arzthaftungsrecht und mehr. Weil bei Selektivverträgen wichtige Rechte von Versicherten beziehungsweise Patienten berührt seien, „können Sie den Kassen nicht unbegrenzt Freiheit geben“, sagte Gaßner.  Für Beanstandungen gelte: „Das meiste ist relativ platter Verstoß gegen das Gesetz.“

Als Beispiele führte er Abmachungen an, die lediglich 25 Versicherte betroffen hätten, oder Verträge, in denen die Krankenkasse entscheiden wollte, welche Versicherte sie von dem Angebot informieren würde und welche nicht. Das Krankengeld-Fallmanage­ment sei in den meisten Fällen sicher seriös, „aber es gab auch eine Vielzahl von pathologischen Fällen in diesem Bereich“, monierte der BVA-Präsident.

Die Krankenkassenvertreter wüssten doch genau, dass Mitarbeiter Versicherten den Tipp gegeben hätten, mit ihrem Leiden seien sie bei einer anderen Kasse besser aufgehoben. „Grundvertrauen – selbstverständlich. Aber ein Controlling im Hintergrund muss auch bei Vertrauen da sein“, betonte Gaßner. Es gehe schließlich um sensible Bereiche und um viel Geld: „200 Milliarden Euro können nicht nach dem Prinzip Vertrauen verausgabt werden.“

Bilanz: wenig echte sektorenübergreifende Verträge
Nach Ansicht des BVA hemmt die Kontrolle der Aufsichten die integrierte Versorgung nicht. Ihr Anteil an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung betrage je nach Krankenkasse beziehungsweise Kassenarzt zwischen 0,8 und elf Prozent, heißt es in der Pressemitteilung des BVA von Freitag. Die Leistungsausgaben in der integrierten Versorgung sind von 2012 auf 2013 im Bundesdurchschnitt um rund vier Prozent gestiegen.

Die meisten Verträge beinhalten demnach ambulante Versorgungsangebote. Lediglich 10 Prozent beziehen den stationären Sektor mit ein. Rehabilitationskliniken sind nur an fünf Prozent der Verträge beteiligt. Eine Verzahnung von Kranken- und Pflegeleistungen ist bisher lediglich in einem Vertrag angezeigt worden. Es liegt auch erst ein Vertrag unter Beteiligung eines Arzneimittelherstellers vor. Verträge mit Medizinproduktherstellern fehlen vollständig.

Ein Schwerpunkt der Verträge liegt nach der Übersicht des BVA in der Versorgung der Versicherten mit innovativen ambulanten Operationsleistungen. „Ziel der Krankenkassen ist hier die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Sektor, um Leistungsausgaben zu reduzieren“, heißt es. Zudem würden die meisten Verträge in Ballungszentren mit hoher Leistungserbringer- und Versichertendichte abgeschlossen. Und: „Die neuen Bundesländer werden bei Selektivvertragsschlüssen vernachlässigt.“ © Rie/EB/aerzteblatt.de

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