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Medizin

Sepsis: Early Goal-Directed Therapy in Studie ohne Überlebensvorteil

Dienstag, 18. März 2014

dpa

Pittsburgh – Intensivmediziner sind davon überzeugt, dass schnellere und genauere Informationen die Versorgung ihrer Patienten nur verbessern können. In einer rando­misierten Studie zur Behandlung von Sepsispatienten, die auf dem International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) in Brüssel und im New England Journal of Medicine (2014; doi: 10.1056/NEJMoa1401602) vorgestellt wurde, war dies allerdings nicht der Fall. Der Verzicht auf die regelmäßige Kontrolle zentral­venöser Parameter hat die Sterblichkeit der Patienten nicht verschlechtert.

Bei Patienten mit Sepsis ist heute eine frühe und aggressive Behandlung üblich. Viele Kliniken halten sich an ein Behandlungskonzept, das Notfallmediziner des Henry Ford Hospitals in Detroit entwickelt haben: Die Early Goal-Directed Therapy (EGDT) richtet die Therapie nach den aktuellen Werten des zentralen Venendrucks und der zentralvenösen Sauerstoffsättigung aus, die über einen zentralen Venenkatheter zeitnah bestimmt werden.

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Die Intensivmediziner werden dadurch in die Lage versetzt, auf Veränderungen sofort durch die Gabe von intravenösen Flüssigkeiten, Vasopressoren, Erythrozytenkon­zentraten und Dobutamin zu reagieren. Das Konzept überzeugte nicht nur durch seinen pathophysiologischen Ansatz. Es hatte in einer Pilotstudie die 28-Tage-Sterblichkeit von Patienten mit schwerer Sepsis beziehungsweise septischem Schock signifikant von 46,5 auf 30,5 Prozent gesenkt (NEJM 2001; 345: 1368-77).

In den letzten zehn Jahren hat es jedoch zahlreiche Änderungen in der Behandlung der Sepsis gegeben. Dies bewog das National Institute of General Medical Sciences, das EGDT-Protokoll erneut in einer klinischen Studie zu überprüfen, die dieses Mal nicht auf eine einzige Klinik beschränkt war. Für die „Protocolized Care for Early Septic Shock“ oder ProCESS-Studie wurden an 31 Kliniken in den USA 1.341 Patienten mit septischem Schock auf drei Therapiearme randomisiert: In der ersten Gruppe wurden die Patienten streng nach dem EGDT-Protokoll versorgt.

Alle Patienten erhielten, soweit möglich, einen zentralen Venenkatheter und in den ersten sechs Stunden versuchten die Ärzte die Laborparameter stabil zu halten. In der zweiten Gruppe wurden die Patienten ebenfalls nach einem festen Protokoll behandelt, allerdings ohne eine kontinuierliche Rückmeldung über einen zentralen Venenkatheter. In der dritten Gruppe mussten die Ärzte bei der Behandlung kein Protokoll beachten.

Es wurde erwartet, dass das EGDT-Protokoll auch in der ProCESS-Studie die Über­lebenschancen der Patienten verbessert. Primärer Endpunkt war die 60-Tage-Letalität. Sie war allerdings nicht, wie Derek Angus von der Universität Pittsburgh und Mitarbeiter mitteilen, im EGDT-Arm der Studie am niedrigsten, sondern im Studien-Arm, in dem sich die Ärzte an ein Protokoll hielten, ohne regelmäßig über die zentralvenösen Daten informiert zu sein.

Hier starben 18,2 Prozent der Patienten. Im EGDT-Arm der Studie waren es mit 21,0 Prozent sogar noch mehr als im dritten Arm der Studie (18,9 Prozent), in dem die Ärzte an keine Protokolle gebunden waren. Die Unterschiede zwischen den drei Studienarmen waren nicht signifikant, so dass alle drei Therapieansätze gleichwertig waren.

Der Unterschied ist vor allem ein finanzieller. Die regelmäßige Bestimmung von zentralem Venendruck und zentralvenöser Sauerstoffsättigung führt zu einer Verteuerung der Therapie, da auf Intensivstationen Untersuchungsgeräte und Reagenzien vorgehalten werden müssen.

Warum das EGDT-Protokoll anders als in der Pilotstudie nicht half, die Prognose der Patienten zu verbessern, dürfte jetzt Gegenstand intensiver Diskussionen werden. Am Ende könnte eine Änderung der Leitlinien stehen. Der Editorialist Craig Lilly von der Universität von Massachusetts in Worcester regt an, dass die Forderung nach einem zentralvenösen Katheter bei allen Sepsis-Patienten fallen gelassen werden sollte.

Er betont allerdings auch, dass die Studien an den Prinzipien der Therapie nicht rüttelt. Die Überlebenschancen der Patienten hängen bei der Sepsis davon ab, dass die Erkrankung schnell erkannt wird, um die Patienten frühzeitig mit Antibiotika zu behandeln und den Kreislauf durch intravenöse Flüssigkeitssubstitution zu stabilisieren. © rme/aerzteblatt.de

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