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Medizin

Hemikraniektomie: Umstrittene Vorteile bei älteren Schlagan­fallpatienten

Freitag, 21. März 2014

Heidelberg – Eine frühzeitige Hemikraniektomie, also die Entfernung von Teilen des Schädeldaches, hat in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2014; 370: 1091-1100) die Überlebenschancen von älteren Patienten mit ausge­dehntem Verschluss der mittleren Hirnarterie deutlich gebessert, ohne sie allerdings vor schwerer Behinderung zu bewahren.

Ein ausgedehnter Schlaganfall hat häufig ein Hirnödem zur Folge. Der Anstieg des Hirndrucks schädigt lebenswichtige Hirnareale und etwa 80 Prozent dieser Patienten sterben in der ersten Woche nach dem Insult. Da sich das Ödem langsam entwickelt, bleibt in der Regel Zeit für Gegenmaßnahmen.

Wenn Medikamente keine Wirkung erzielen, bietet sich ein chirurgischer Weg an: Durch die Hemikraniektomie wird dem Gehirn die Möglichkeit gegeben, sich auszudehnen. Die Operation ist seit langem Routine in der Behandlung von Patienten mit schwerem Schä­del­hirntrauma. Das freigelegte Gehirn wird mit schützender Hirnhaut bedeckt. Nach Rückgang der Hirnschwellung wird die (beispielsweise im Gefrierschrank zwischen­gelagerte) Schädeldecke wieder eingesetzt.

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Drei frühere in Europa durchgeführte randomisierte klinische Studien (DECIMAL, DESTINY, HAMLET) hatten gezeigt, dass Patienten unter 60 Jahren einen schweren Schlaganfall der mittleren Hirnarterie durch eine Hemikraniektomie nicht nur deutlich häufiger überleben (78 versus 29 Prozent nach einer Meta-Analyse). Auch der Anteil der Patienten, die ohne höhergradige Behinderung entlassen werden konnten, stieg: 43 versus 21 Prozent hatten bei der Entlassung 3 Punkte oder weniger auf der modifizierten Rankin-Skala. Die Skala reicht von 0, keine Symptome, bis 6, Tod. 3 Punkte entsprechen einer mittelschweren Beeinträchtigung („Patient benötigt Hilfe im Alltag, kann aber ohne Hilfe gehen“).

Die Nachfolgestudie DESTINY II sollte jetzt klären, ob auch ältere Patienten mit einem „malignen“ Infarkt der Arteria cerebri media einen Nutzen von der Operation haben. An 13 deutschen Schlaganfallzentren wurden zwischen August 2009 und Mai 2013 insgesamt 112 Patienten zwischen 61 und 82 Jahren nach schwerem Schlaganfall auf zwei Gruppen randomisiert.

In einer Gruppe wurden nur intensivmedizinische Behandlungen durchgeführt. Bei den anderen erfolgte innerhalb von 48 Stunden nach dem Infarkt eine Hemikraniektomie. Wie das Team um Werner Hacke, Ärztlicher Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg, jetzt berichtet, wurde die Studie nach dem Einschluss von 83 Patienten aufgrund der hohen Überlegenheit der operativen Behandlung vorzeitig gestoppt: Die Hemikraniektomie hatte die Sterblichkeit von 70 auf 33 Prozent vermindert (Odds Ratio 2,91; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,06-7,49).

Im Unterschied zu den früheren Studien an jüngeren Patienten konnte der Anteil der Patienten, die ohne schwere Behinderung aus der Klinik entlassen wurden, nicht gesenkt werden. Die Patienten, die überlebten, wurden zumeist mit schweren Behinderungen entlassen. Einen Wert von 3 auf der modifizierten Rankin-Skala hatten im Hemikraniek­tomie-Arm nur 3 von 47 Patienten (6 Prozent) und in der Kontrollgruppe nur 3 von 62 Patienten (5 Prozent). In beiden Gruppen gab es keinen Patienten, der nur mit leichten Behinderungen oder gesund (Rankin 0 bis 2) entlassen werden konnte.

Nach Einschätzung von Andreas Unterberg, dem Ärztlichen Direktor der Neuro­chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg, muss die Entscheidung zur Hemikraniektomie bei älteren Patienten mit den Betroffenen und ihren Angehörigen im Einzelfall gut abgewogen werden. Ein Überleben mit schwerer Behinderung werde besonders in höherem Lebensalter von vielen Patienten nicht akzeptiert.

Hier gibt es möglicherweise kulturelle Unterschiede zu den USA. Der Neurologe Allan Ropper vom Brigham and Women’s Hospital, Boston, berichtet im Editorial, seiner Erfahrung nach würden sich die meisten Patienten für die Behandlung entscheiden, auch wenn sie ein Leben mit schweren Behinderungen zur Folge habe. © rme/aerzteblatt.de

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