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Medizin

Herzinfarkt­prävention: ASS und Clonidin mit Risiken bei operierten Patienten

Dienstag, 1. April 2014

Hamilton – Nicht alles was plausibel erscheint, erweist sich im klinischen Alltag als vorteilhaft. In einer internationalen Großstudie, deren Ergebnisse jetzt auf der Jahres­tagung des American College of Cardiology in Washington vorgestellt wurden, konnte weder Acetylsalicylsäure (ASS) noch Clonidin Patienten nach nicht-kardiolo­gischen Operationen vor einem Herzinfarkt schützen. Die Publikationen im New England Journal of Medicine (NEJM 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1401105 und 06) zeigen stattdessen, dass ASS das Blutungsrisiko erhöht und Clonidin zu gefährlichen Blutdruckabfällen und Bradykardien führt.

Herzinfarkte sind eine bekannte Komplikation bei chirurgischen Eingriffen, die aus kardiologischer Sicht vermeidbar sein sollten. Eine Möglichkeit besteht in der Gabe von Betablockern, die den Herzmuskel vor den Auswirkungen des stressbedingten Anstiegs der Katecholamine während der Operation schützen sollen. Dieser Ansatz wurde vor Jahren in der ersten POISE-Studie (Perioperative Ischemic Evaluation) an 8.351 Patienten untersucht.

Sie endete mit dem ernüchternden Ergebnis, dass Metoprolol zwar tatsächlich die Rate der Herzinfarkte senkte, gleichzeitig stieg aber die Zahl der Todesfälle (Lancet (2008; 371: 1839-1847). Das Ergebnis erschütterte das Weltbild vieler Kardiologen, und die Experten sind sich sechs Jahre nach der Publikation immer noch nicht im Klaren, ob und unter welchen Umständen Patienten vor einer Operation Betablocker erhalten sollten. Die European Society of Cardiology kündigte hierzu kürzlich eine neue Leitlinie an, die für diesen Sommer erwartet wird.

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Eine andere etablierte Therapie zur Prävention von Herzinfarkten ist die Gabe von ASS. Nach einem Herzinfarkt senkt ASS das Risiko auf einen Re-Infarkt. Bei Patienten, die einen Stent erhalten haben, verhindert ASS (zusammen mit Clopidogrel im Rahmen der dualen Thrombozytenaggregation), dass es zu einer tödlichen Stent-Thrombose kommt.

Die meisten Patienten, die sich einer Operation unterziehen, haben zwar kardiale Risikofaktoren, aber keine frischen Stents. Für die anderen kann die Nutzen-Risiko-Bilanz anders ausfallen, wie jetzt die Ergebnisse der zweiten POISE-Studie zeigen, an der 10.010 Patienten an 135 Zentren in 23 Ländern (keine deutsche Beteiligung) teilnah­men. Die Patienten waren im Durchschnitt 69 Jahre alt, ein Drittel hatte vaskuläre Vorerkrankungen (KHK, Schlaganfall, pAVK) und zwei Drittel erhielt nach der Operation prophylaktisch Antikoagulanzien.

Kein Grund für den routinemäßigen Einsatz von ASS
Vor diesem Hintergrund hat die zusätzliche Gabe von ASS (200 mg vor der Operation und 100 mg/die für die 30 Tage danach) die Rate von schweren Blutungen (von 3,8 auf 4,6 Prozent; Hazard Ratio HR 1,23; 95-Prozent-Konfidenzintervall) erhöht, ohne dass diesem Risiko der Nutzen einer verminderten Rate von Herzinfarkten oder Todesfällen gegenüberstand (7,0 Prozent unter ASS und 7,1 unter Placebo).

Für Studienleiter P. J. Devereaux von der McMaster Universität in Hamilton/Ontario gibt es deshalb keinen Grund für den routinemäßigen Einsatz von ASS in der peri- und postoperativen Phase (was aber nicht ausschließt, dass dies unter bestimmten Bedingungen sinnvoll sein könnte, beispielsweise wenn keine Antikoagulation vorgesehen ist).

Auch die Gabe von Clonidin will nach den Ergebnissen der zweiten POISE-Studie genau überlegt sein. Das früher häufig eingesetzte Antihypertensivum hat eine blockierende Wirkung auf das sympathische Nervensystem, es wirkt darüber hinaus analgetisch, anxiolytisch und antientzündlich, zudem ist es ein bewährtes Mittel zur Behandlung des postoperativen Shiverings.

Die Erwartung, dass die niedrig-dosierte Gabe von 0,2 mg/die über drei Tage die Rate von Herzinfarkten oder Todesfällen senkt, erfüllte sich nicht. Der primäre Endpunkt der Studie trat im Clonidin-Arm sogar tendenziell häufiger auf (7,3 versus 6,8 Prozent: HR 1,08; (0,93-1,26). Außerdem kam es signifikant häufiger zu klinisch relevanten Blutdruck­abfällen (47,6 versus 37,1 Prozent; Hazard Ratio 1,32; 1,24-1,40) und Bradykardien (12,0 versus 8,1 Prozent; HR 1,49; 1,32-1,69). Clonidin ist nach Ansicht der Autoren deshalb kein geeignetes Mittel, um Patienten während der Operation vor einem Herzinfarkt zu schützen. © rme/aerzteblatt.de

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