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Medizin

USA: Vier Paraplegiker bewegen Beine mit Rückenmarkstimulator

Dienstag, 8. April 2014

Ein epiduraler Schrittmacher ermöglichte eine begrenzte willkürlliche Bewegung der Beine

Louisville – Die Implantation eines epiduralen Schrittmachers hat vier Patienten mit Querschnittslähmung die Fähigkeit zu einer – wenn auch sehr begrenzten – willkürlichen Bewegung der Beine verholfen. Ohne Hilfe stehen oder gehen können sie laut einem Bericht in Brain (2014; doi: 10.1093/brain/awu038) jedoch nicht. Die Wirkungsweise ist unklar.

Vor drei Jahren hatte das Team um Susan Harkema von der Universität von Louisville in Kentucky im Lancet (2011; 377: 1938-1947) über ihren ersten Patienten berichtet. Der heute etwa 30-jährige Mann hatte 2006 bei einem Verkehrsunfall eine Querschnitts­lähmung auf der Ebene der Halswirbelsäule (C6) erlitten. Die Neurochirurgen implan­tierten ihm ein handelsübliches Gerät zur epiduralen Stimulation.

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Insgesamt 16 Elektroden wurden in zwei Reihen im Bereich der Lendenwirbelsäule (L1-S1) im Periduralraum befestigt. Normalerweise wird das Gerät der Firma Medtronic zur Behandlung von chronischen Schmerzen eingesetzt. Bei dem paraplegischen Patienten verfolgten die Neurochirurgen jedoch ein anderes Ziel. Sie hofften, dass die epidurale Stimulation die Plastizität der Neuronen im Rückenmark erhöht und neue Verschaltungen bestimmte reflexartige Bewegungsautomatismen auf der Ebene der Lumbalwirbelsäule ermöglichen.

Der Patient nahm deshalb nach der Operation an einem Bewegungstraining („locomotor training“) teil, bei dem zwei Physiotherapeuten passiv die Beine bewegen, während der Patient in einer Hängevorrichtung aufrecht gehalten wurde.

Nach etwa sieben Monaten konnte der Patient sich mittels der Arme in eine aufrechte Position hieven und kurze Zeit eigenständig laufende Beinbewegungen vollführen (allerdings nicht ohne Hilfe laufen). Erstaunlicher war jedoch, dass er im Liegen in der Lage war, auf Kommando Zehen und Vorderfuß und sogar ein Bein in Hüfte und Kniegelenk zu bewegen.

Dies lässt sich nicht allein auf Reflexe auf der Ebene des Rückenmarks zurückführen. Die Forscher nehmen deshalb an, dass die epidurale Stimulation neue Kommunika­tionswege im Bereich der Querschnittslähmung geschaffen hat. Dies erschien bei dem ersten Patienten denkbar, da seine Querschnittsverletzung nicht komplett war. Er hatte eine Tastempfindung in den Beinen. Der sensorische Teil der Nervenverbindungen musste also erhalten geblieben sein.

Diese Erklärungen werden jedoch durch die Ergebnisse bei drei weiteren Patienten infrage gestellt, die seither mit einem Rückenmarkstimulator versorgt wurden. Die Patienten, die Querschnittslähmungen auf unterschiedlicher Höhe (T5, T5/6, C6/7) erlitten hatten, konnten direkt nach der Operation einzelne Muskeln bewegen, ohne dass sie postoperativ ein „locomotor training“ erhalten hatten. Alle Patienten hatten jedoch vor der Implantation an 80 Sitzungen teilgenommen.

Bei zwei der drei Patienten waren neben den motorischen auch sensorische Nerven­bahnen zerstört worden. Die Patienten waren nicht nur gelähmt, sondern unterhalb des Querschnitts auch gefühllos. Dies schließt allerdings nicht aus, dass einzelne Nerven­verbindungen noch bestanden. Sonst wäre es kaum zu klären, wieso die Patienten nach der Implantation des Rückenmarkstimulators auf Kommando ihre Hüften, Fußgelenke und Zehen wieder bewegen konnten. Der frühe Zeitpunkt einer aktiven Beweglichkeit nach der Implantation schließt die Aussprossung neuer Axone nach Ansicht der Forscher aus. Wahrscheinlicher sei wohl, dass es zu neuen Verschaltungen noch vorhandener Nerven gekommen ist.

Auch bei diesen Patienten unterstützte möglicherweise die Physiotherapie den Therapieerfolg. Mit zunehmender Dauer besserte sich die Beweglichkeit und die Intensität der Neurostimulation konnte gesenkt werden. Der erste Patient soll mittlerweile in der Lage sein, sich bis zu vier Minuten lang ohne Unterstützung auf den eigenen Beinen zu halten. Selbsttätig gehen kann er allerdings nicht.

Auch die anderen Patienten sind nach Auskunft der Autoren meilenweit davon entfernt, auf eigenen Beinen zu stehen oder zu gehen. Diese Erwartung sei unrealistisch. Das Training habe jedoch zu einer Zunahme der Muskelmasse geführt, die Regulierung des Blutdrucks verbessert, die Müdigkeit herabgesetzt und die Blasen- und Darmfunktion verbessert. Dies alles steigere das Wohlbefinden der Patienten, schreiben die Forscher, die übrigens mit Experten des russischen Pavlov-Instituts in St. Petersburg zusammen arbeiten.

Ob sich aus den Experimenten neue Perspektiven für weltweit mehrere Millionen Menschen mit Querschnittslähmung ergeben, dürfte davon abhängen, ob andere Zentren in der Lage sind, die Ergebnisse zu bestätigen. Auch der hohe personale Aufwand für das „locomotor training“ könnte einer Verbreitung im Weg stehen, zumal der Effekt beschränkt ist und eine Heilung der Querschnittslähmung nicht zu den Perspektiven gehört. © rme/aerzteblatt.de

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