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Medizin

Hepatitis C: Interferonfreie Therapien selbst bei Zirrhose wirksam

Montag, 14. April 2014

dpa

London – Die Behandlung der Hepatitis C wird in Zukunft ohne Interferone auskommen. Neue Kombinationen aus direkt wirksamen Wirkstoffen (DAA), die auf der Jahrestagung der European Association for the Study of the Liver (EASL) vorgestellt wurden, versprechen eine höhere Effektivität bei kürzeren Therapiezeiten und besserer Verträglichkeit.

Während das Anfang der 1970er entwickelte Nukleosid-Analogon Ribavirin eine breite, aber unspezifische antivirale Wirkung hat, greifen die 2011 zugelassenen Wirkstoffe Telaprevir und Boceprevir als Protease-Inhibitoren erstmals gezielt in die Replikation des Hepatitis C-Virus ein. Der NS5B-Polymerase-Inhibitor Sofosbuvir (bereits von der EMA zugelassen), der NS3/4A-Protease-Inhibitor Simeprevir (in den USA zugelassen) und Daclatasvir, das ein für die Replikation wichtiges Protein (NS5A) hemmt, werden nach Einschätzung der EASL noch in diesem Jahr eingeführt.

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Simeprevir und Sofosbuvir erzielen, wie zwei in London vorgestellte Studien zeigen, selbst bei Infektionen mit dem Genotyp 4 des Hepatitis C-Virus gute Ergebnisse. Der Genotyp 4 ist im Nahen Osten, Ägypten und Zentralafrika weit verbreitet, er wird aber zunehmend auch in Europa beobachtet.

Die EASL schätzt den Anteil auf 10 bis 24 Prozent. Die Standardtherapie aus pegyliertem Interferon plus Ribavirin ist beim Genotyp 4 der EASL zufolge nur eingeschränkt wirk­sam. Die zusätzliche Gabe von Simeprevir über 12 Wochen erzielte in der RESTORE-Studie mit 107 Patienten immerhin bei 65,4 Prozent eine SVR, bei Patienten ohne vorherigen Therapieversuch waren es sogar 82,9 Prozent.

In einer zweiten Studie erreichte Sofosbuvir in Kombination mit Ribavirin, aber ohne Interferon sogar bei allen therapienaiven Patienten eine SVR, wenn die Therapie über 24 Wochen durchgeführt wurde. Bei der SVR (sustained virological response) sind die Patienten (je nach Definition) 12 oder 24 Wochen über das Ende der Therapie hinaus virusfrei, was die EASL als 99-prozentige Heilung einstuft.

Am häufigsten ist hierzulande der Genotyp 1. Er könnte künftig - analog zur Therapie der HIV-Infektion – allein mit einer Kombination aus drei oral verfügbaren Wirkstoffen behandelt werden. Eine solche 3D-Kombination könnte aus dem NS3-Protease-Inhibitor ABT-450 (wie in der HIV-Therapie „geboostert“ mit Ritonavir), dem NS5A-Inhibitor Ombitasvir ABT-267 und dem NS5B-Polymerase-Inhibitor Asabuvir ABT-333 bestehen. Die beiden Hersteller Enanta und AbbVie stellten hierzu in London die Ergebnisse der beiden SAPPHIRE-Studien vor.

An der SAPPHIRE 1-Studie hatten 473 therapie-naive Patienten teilgenommen. Die 3D-Kombination (erweitert um Ribavirin) erzielte nach 12 Wochen Therapie eine SVR-Rate von 96,2 Prozent. An der SAPPHIRE 2-Studie hatten 297 Patienten teilgenommen, die nicht oder nur teilweise auf die bisherige Standardtherapie aus pegyliertem Interferon plus Ribavirin angesprochen hatten oder bei denen es zu einem Rezidiv gekommen war. Auch hier erreichte die 3D-Kombination (die mit Ribavirin in Wirklichkeit eine 4D-Kombination ist) eine SVR von 96,3 Prozent.

Auch die Komponente Ribavirin ist entbehrlich, wie eine weitere Studie (PEARL-III) zeigt, an der 419 nicht vorbehandelte Patienten mit Genotyp 1b teilnahmen. Die 3D-Kombination erzielte mit Ribavirin eine SVR von 99,5 Prozent und ohne Ribavirin von 99,0 Prozent.

An allen drei Studien zur 3D-Kombination hatten Patienten teilgenommen, bei denen die Leber noch nicht zirrhotisch verändert war. Da die neuen Wirkstoffe jedoch nach bisherigen Erfahrungen gut verträglich sind, wurde die 3D-Kombination in der TURQUOISE-II-Studie auch an 380 Patienten mit einer beginnenden Leberzirrhose (Child–Pugh class A) getestet (dieses Mal wieder mit Ribavirin).

Wie die in London vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402869) publizierten Ergebnisse zeigen, ist auch in diesem Stadium noch eine Ausheilung der Hepatitis C möglich. Die Studie hatte die Hälfte der Patienten auf eine Therapie über 12 Wochen und die andere Hälfte auf eine 24-wöchige Therapie randomisiert. Die SVR-Rate nach 12 Wochen betrug 91,8 Prozent, nach 24 Wochen waren es mit 95,9 Prozent kaum mehr.

Trotz der vorbestehenden Leberschädigung wurde die Therapie gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen waren eine Abgeschlagenheit (Fatigue) bei 33 Prozent der Patienten, die 12 Wochen behandelt wurden und bei 47 Prozent der Patienten mit einer Therapiedauer von 24 Wochen. Über Kopfschmerzen klagten 28 beziehungsweise 31 Prozent der Patienten. Zur Übelkeit kam es bei 18 Prozent beziehungsweise 20 Prozent. Ein Abfall des Hämoglobinwerts auch unter 10 g/dl trat bei 7 Prozent beziehungsweise 11 Prozent auf. Insgesamt brachen nur 2,1 Prozent der Patienten die Therapie ab.

Die EASL hält es aufgrund der guten Verträglichkeit der neuen DAA für möglich, auch Patienten mit einer dekompensierten Leberzirrhose zu behandeln. Sie hält dies bei Patienten, die auf der Warteliste für eine Lebertransplantation stehen, für sinnvoll. Hierbei sollte dann allerdings möglichst auf Ribavirin verzichtet werden.

Aufgrund der guten Verträglichkeit der Medikamente sprechen medizinische Gründe im Prinzip für eine möglichst frühzeitige Therapie. Die hohen Kosten könnten jedoch dazu führen, dass die Prioritäten anders gesetzt werden müssen. Die EASL rät dazu, Patien­ten im Stadium METAVIR F3 oder F4 mit höchster Priorität zu behandeln. Bei F3 ist die Leber bereits von zahlreichen Septen durchzogen. F4 beschreibt die Leberzirrhose. Eine Therapie ist nach Ansicht der EASL bereits im Stadium F2 (portale Fibrose mit wenigen Septen) gerechtfertigt, im Einzelfall könne sie schon im Stadium F1 (portale Fibrose ohne Septen) und im Stadium F0 (keine Fibrose) durchgeführt werden. © rme/aerzteblatt.de

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