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Ärzteschaft

Diskussion um Zuschlag für betreuungsintensive Patienten in Bayern

Dienstag, 22. April 2014

Berlin – Mit Hilfe einer Vereinbarung zwischen der AOK Bayern und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Bayerns soll die Behandlung besonders betreuungsintensiver Patien­ten besser honoriert werden. Die Vereinbarung dient nicht dazu, der Kranken­kasse höhere Zuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich zu verschaffen. Das hat die KV in einer Stellungnahme klargestellt.

In einem Beitrag mit der Überschrift „Zehn Euro als Köder“ berichtet der Spiegel vom 19. April, Hausärzte erhielten für die Versorgung von Diabetikern mit einer Nierenschwäche beziehungsweise Lungenleidenden mit chronischem Sauerstoffmangel zehn Euro je Behandlungsfall zusätzlich, sofern sie die behandelten Erkrankungen richtig kodierten. Es gehe der AOK weniger um eine Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen als vielmehr „um einen satten Zugewinn“, so der Spiegel.

Zur Begründung wird auf die Regeln des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) verwiesen. Für jeden Versicherten erhalten die Krankenkassen eine Pauschale, die sich stets nach Alter und Geschlecht bemisst. Leidet ein Versicherter unter einem von 80 definierten Krankheitsbildern, wird die Pauschale um einen Zuschlag ergänzt.

Was dies im Einzelfall bedeutet, rechnet das Nachrichtenmagazin an einem Beispiel vor: In diesem Jahr bekomme die AOK für einen 52-jährigen Versicherten 1.062 Euro aus dem Gesundheitsfonds, für einen gleichaltrigen Diabetiker mit dauerhaften Nieren­problemen hingegen zusätzlich mehr als 2.000 Euro. Was als sinnvolle Umverteilung an Kassen mit schwerer erkrankten Versicherten gedacht war, entpuppe sich nun „als gigantischer Fehlanreiz“.

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KV: Änderung des Kodierverhaltens ist kein Ziel
Die KV Bayerns verweist hingegen darauf, dass es darum gehe, „die besondere ambulante Versorgungsleistung, die hinter der Betreuung von schwerstkranken Patienten steht, entsprechend zu honorieren“. Insbesondere wolle man Chroni­fizierungen und ein rasches Fortschreiten der Erkrankung verhindern, die Lebensqualität der Patienten verbessern, ihre Arzneimitteltherapie optimieren und stationäre Aufent­halte vermeiden. Besonders vermiedene Krankenhaustage sparen einer Krankenkasse bekanntlich Geld.

Von der Vereinbarung umfasst wird die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus mit renalen oder multiplen Komplikationen in Verbindung mit einer chronischen Nieren­insuffizienz Stadium 1 oder 2 beziehungsweise mit COPD GOLD-Stadium III oder IV und chronisch respiratorischer Insuffizienz.

„Um sicherzustellen, dass die finanzielle Förderung gezielt denjenigen Ärzten zugute kommt, die tatsächlich Patienten mit den genannten Krankheitsbildern betreuen, ist es erforderlich, als Aufgreifkriterium die ICD-10-Kodierung heranzuziehen“, schreibt die KV. Es reiche aber nicht, die Erkrankung zu kodieren; der Patient müsse für die Abrechnung des Zuschlags auch tatsächlich im betreffenden Quartal behandelt worden sein.

Um eine Änderung des Kodierverhaltens gehe es nicht, heißt es weiter. Die KV gibt zudem zu bedenken, dass eine Krankenkasse auf der Suche nach höheren RSA-Zuweisungen sicherlich Krankheitsbilder herangezogen hätte, „die deutlich häufiger vorkommen und die zu höheren Zuweisungen aus dem RSA führen“. Und für die chronisch Niereninsuffizienten gelte: „Stünden monetäre Erwägungen im Vordergrund, hätte auf ein höheres Stadium abgestellt werden müssen, da diese zu wesentlich höheren Zuweisungen aus dem RSA führen.“

„Upcoding“ war in den Jahren 2009 und 2010 Thema in den Medien
Mit seinem Bericht hat der Spiegel ein Thema aufgegriffen, das in den Jahren 2009 und 2010 ausführlich in den Medien erörtert wurde. Der Morbi-RSA belohnt korrektes, vollstän­diges Kodieren von Krankheiten. Im Januar 2009 hatte der damalige Vorstands­vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Köhler, gewarnt: „Kassenvertreter versuchen, Ärzte zu ködern, um Diagnosen zu kodieren. Das kann Ärzte zu Fehldiagnosen verleiten.“ Zuvor war unter anderen bekannt geworden, dass Vertreter der AOK in Niedersachsen Ärzte in ihren Praxen aufgesucht und sie gebeten hatten, die Diagnosen einzelner Patienten zu überprüfen.

Ob solche und andere Aktionen in den Folgejahren nur zu mehr „Rightcoding“, also korrektem statt zuvor nachlässigem Kodieren geführt haben oder nicht selten auch zu „Upcoding“, wird kontrovers diskutiert. Seinerzeit war auch die AOK Bayerns ins Gerede gekommen, weil sie Ärzte über Kodierrichtlinien informiert und zu vollständigem Kodieren aufgefordert hatte. Das Bayerische Landesprüfungsamt für Sozialversicherung hatte gleichwohl im Herbst 2009 festgestellt, die Kasse habe nicht versucht, Ärzte zum „Diagnosetuning“ zu überreden. © Rie/aerzteblatt.de

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