Eplerenon: Früher Einsatz nach STEMI sicher

Paris – Der Einsatz des Aldosteron-Antagonisten Eplerenon war bisher auf Patienten mit manifester Herzinsuffizienz beschränkt, wo er als Zusatztherapie die Prognose der Patienten verbessert. Eine jetzt im European Heart Journal (2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu164) veröffentlichte Studie zeigt, dass das Medikament bereits in der Frühphase nach einem Herzinfarkt und ohne erkennbare Herzschwäche sicher ist und eine günstige Wirkung erzielt.

An der REMINDER-Studie hatten 1.012 Patienten teilgenommen, die wegen eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI) hospitalisiert wurden. Die Patienten hatten weder eine Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte, noch war ihre linksventrikuläre Ejektionsfraktion auf unter 40 Prozent abgefallen, was bisher ein Kriterium für den Einsatz von Eplerenon ist (der nach der Ephesus-Studie schon 3 bis 7 Tage nach dem Infarkt sinnvoll ist). In der Ephesus-Studie war der Einsatz auf Patienten beschränkt, bei denen es bereits zu einem Abfall der Pumpfunktion gekommen war. In der REMINDER-Studie waren die Patienten unauffällig. Dennoch wurde Eplerenon noch früher, nämlich innerhalb der ersten 24 Stunden eingesetzt, nach Möglichkeit bereits vor der beim STEMI üblichen Katheter­intervention.

Die Studie randomisierte die Patienten auf Eplerenon oder Placebo. Ziel der Therapie war wie bei der Herzinsuffizienz eine Prognoseverbesserung. Der primäre Endpunkt wurde weit gewählt. Er umfasste neben kardiovaskulären Todesfällen, einer Herzin­suffizienz (oder darauf hindeutenden Klinikaufenthalten) und ventrikulären Arrhythmien auch einen Anstieg von BNP/NT-proBNP. Es handelt sich um zwei Biomarker für eine drohende Herzinsuffizienz.

Wie das Team um Gilles Montalescot von der Pitié-Salpêtrière Universitätsklinik in Paris berichtet, trat der primäre Endpunkt in den ersten 10,5 Monaten im Eplerenon-Arm bei 93 Patienten (18,4 Prozent) auf gegenüber 150 Patienten (29,6 Prozent) im Placebo-Arm der Studie. Dies war bei einer Hazard Ratio von 0,57 und einem 95-Prozent-Konfidenz­intervall von 0,44 bis 0,74 ein hochsignifikanter Rückgang.

Dieses günstige Ergebnis wurde jedoch in erster Linie durch den Biomarker BNP/NT-proBNP angetrieben, der im Eplerenon-Arm bei 81 Patienten (16,0 Prozent) im ersten Monat anstieg gegenüber 131 Patienten (25,9 Prozent) im Placebo-Arm. Da BNP/NT-proBNP ein zuverlässiger Prädiktor für eine Herzinsuffizienz ist, könnte Eplerenon die Patienten auf längere Sicht vor einer Herzinsuffizienz bewahren, was jedoch noch durch die weitere Beobachtung der Teilnehmer zu beweisen wäre.

Das wichtigste Ergebnis ist derzeit, dass negative Folgen der Aldosteron-Blockade ausblieben. Die größte Sorge bereitet den Ärzten ein Anstieg des Kaliumspiegels. Tatsächlich kam es unter der Therapie bei 5,6 Prozent der Patienten zu einer Hyperkaliämie gegenüber 3,2 Prozent im Placebo-Arm. Auf der anderen Seite traten Hypokaliämien mit 1,4 Prozent gegenüber 5,5 Prozent unter Placebo signifikant seltener auf. Die Angst vor einer Elektrolytstörung gilt als wichtiger Grund, warum Eplerenon bei der Herzinsuffizienz zur Prognoseverbesserung relativ selten eingesetzt wird. © rme/aerzteblatt.de