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Medizin

Gynäkologie: Bimanuelle Untersuchung laut US-Leitlinie verzichtbar

Dienstag, 1. Juli 2014

Minneapolis – Die bimanuelle Untersuchung, die seit Jahrzehnten zur Routine bei der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung gehört, ist laut einem „Evidence Report“ in den Annals of Internal Medicine (2014; 161: 46-53) nicht in der Lage, ein Ovarialkarzinom rechtzeitig zu erkennen. Eine parallel publizierte Leitlinie des American College of Physicians (2014; 161: 67-72) rät den Gynäkologen deshalb, auf die jährlichen Untersuchungstermine zu verzichten, was das American College of Obstetricians and Gynecologists sogleich abgelehnt hat.

Zu der jährlichen Untersuchung beim Frauenarzt gehört neben der Inspektion des äußeren Genitals und der Untersuchung von Vagina und Zervix mit dem Spekulum auch die bimanuelle Untersuchung, bei der der Gynäkologe Größe, Lage und Druckempfind­lichkeit der inneren Geschlechtsorgane ertastet. Ein wesentlicher Grund für die bimanu­elle Untersuchung war lange Zeit die Beurteilung der Ovarien, die heute jedoch einfacher und wesentlich genauer durch eine Ultraschalluntersuchung möglich ist.

Viele Frauen empfinden bimanuellen Untersuchung als unangenehm
Die Notwendigkeit der bimanuellen Untersuchung ist deshalb umstritten, zumal viele Frauen sie als unangenehm empfinden und die Aussicht auf ein rituelles „Abtasten“ einige sogar von der jährlichen Untersuchung abhalten könnte. In den USA ziehen die Gynäkologen häufig eine Vertrauensperson („Chaperone“) hinzu, um sich vor späteren Schadenersatzklagen zu schützen.

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Diese Praxis treibt die Kosten der jährlichen Untersuchung weiter nach oben, für die Hanna Bloomfield vom Minneapolis Veterans Affairs Health Care System in Minneapolis und Mitarbeiter nach einer Auswertung von 52 Studien keine Evidenzbasis finden konnten. Die bimanuelle Untersuchung leiste keinen sinnvollen Beitrag zur Früher­kennung des Ovarialkarzinoms, schreibt das Team. Es gebe keinerlei Beweis, dass die jährliche Untersuchung die Morbidität oder Mortalität von gynäkologischen Erkrankungen senke. Studien hätten zudem gezeigt, dass bis zu 60 Prozent der Frauen die Unter­suchung als unangenehm bis schmerzhaft empfinden, bis zu 80 Prozent sei die Untersuchung peinlich oder die Frauen hätten Angst davor.

Früherkennung des Ovarialkar­zinoms durch bimanuelle Untersuchung unwahrscheinlich
Aufgrund dieser Ergebnisse hält das American College of Physicians eine routinemäßige körperliche Untersuchung nicht mehr für notwendig. Eine Früherkennung des Ovarialkar­zinoms durch die bimanuelle Untersuchung sei sehr unwahrscheinlich, zumal noch nicht einmal die wesentlich genauere Ultraschalluntersuchung, auch nicht in Kombination mit dem Tumormarker CA125, für die Früherkennung des Ovarialkarzinoms empfohlen würden. Auch eine jährliche Spekulumuntersuchung der Vagina wird nicht als notwendig erachtet, da das Pap-Screening, das nach einer Empfehlung der American Cancer Society im Alter zwischen 21 bis 65 Jahren alle drei Jahre durchgeführt werden sollte, für die Früherkennung des Zervixkarzinoms ausreicht.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists widersprach zwar nicht direkt den wissenschaftlichen Ergebnissen der Untersuchung, ein Verzicht auf die jährliche gynäkologische Untersuchung kommt für den Verband der Frauenärzte jedoch nicht infrage. Auch wenn die Untersuchung nicht evidenzbasiert sei, habe sie sich zur Diagnose von Inkontinenzen und sexuellen Funktionsstörungen bewährt.

Sie biete dem Gynäkologen die Möglichkeit, den Frauen „die Anatomie zu erklären, sie in der Normalität zu bestätigen und spezifische Fragen zu beantworten“. Für die Gynäkologen ist der jährliche Termin eine gute Gelegenheit, andere Themen wie Brustkrebs­früherkennung und Kontrazeption zu besprechen und die Arzt-Patientin-Beziehung zu festigen. © rme/aerzteblatt.de

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Dr. Albring, BVF
am Freitag, 12. September 2014, 17:34

Gynäkologische Untersuchung – Interessenkollisionen erklären USA-Richtungsstreit

Von den insgesamt etwa 45.000 Frauenärztinnen und –ärzten in den USA arbeiten nur etwa 15.000 niedergelassen. Jeder niedergelassene Frauenarzt ist für eine Fläche von 655 Quadratkilometern beziehungsweise für etwa 10.500 Mädchen und Frauen zuständig(1). Die Verschreibung von Verhütungsmitteln ist in aller Regel in der Hand der Allgemeinärzte/General Practitioner (GP), die Schwangerschaftsvorsorge in der Hand von Medical Assistants und Hebammen, das Screening auf Zervixkarzinom wird als rein technische Maßnahme des Abstrichs ebenfalls durch GPs oder ausgebildetes Pflegepersonal übernommen. Viele Frauen in den USA kennen routinemäßige Besuche bei einer Frauenärztin oder einem Frauenarzt, die/der ihnen über lange Zeit persönlich bekannt wäre, überhaupt nicht. Zwischen Allgemeinärzten und Frauenärzten tobt deshalb in den Staaten ein Richtungsstreit darüber, wer den empfohlenen, jährlichen Gesundheits-Check bei Frauen durchführen darf und sollte.


Vor diesem Hintergrund ist ein aktueller Vorstoß des internistisch ausgerichteten American College of Physicians (ACP) verständlich, das die einzige Leistung, die den frauenärztlichen Checkup von dem der GPs unterscheidet, für unnötig erklären, nämlich die gynäkologische bimanuelle Tastuntersuchung. In einer einseitig proklamierten Guideline erklärte das ACP, dass es nach evidenzbasierter Auswertung zahlreicher Studien (2) keinen Hinweis darauf finde, dass die bimanuelle Tastung geeignet sei, ein Ovarialkarzinom zu entdecken; das College fordert, die manuelle Untersuchung durch den Ultraschall zu ersetzen, weil die Sonographie kostengünstiger sei. Auch die Spekulumeinstellung und die Inspektion der Vagina und der Zervix werden für unnötig erklärt, lediglich der Pap-Abstrich habe weiterhin seine Berechtigung.


Eines der Hauptargumente gegen die bimanuelle Untersuchung sei, so die Autoren, dass laut den Ergebnissen der analysierten Publikationen ein erheblicher Anteil der Frauen die bimanuelle Untersuchung mit Scham, Schmerzen, dem Gefühl von Belästigung, Unbehagen und mittelschwerer bis schwerer Angst verbinden und froh seien, wenn sie sie umgehen können. Dies hätten viele Studien ergeben.


„Wir können für Deutschland sagen, dass wir grundsätzlich in einer völlig anderen Situation sind“, stellt Dr. med. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte, fest. „Bereits junge Mädchen gehen wegen der HPV-Impfung und später wegen der Verhütung zu den über 10.000 FrauenärztInnen, können dort bereits oft über Jahre Vertrauen aufbauen, bevor überhaupt das erste Mal eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt wird. Und ein Frauenarzt, der bei der Untersuchung nicht den größtmöglichen Respekt und größte Vorsicht walten ließe, hätte wohl bald eine leere Praxis und müsste sich nach einer anderen Arbeit umsehen. Außerdem ist die Inspektion von Vulva, Vagina und Zervix unverzichtbares Element einer hochwertigen Krebsfrüherkennung. Die Inzidenz des Vulvakarzinoms hat in Deutschland mittlerweile die des Zervixkarzinoms fast erreicht.Ohne frauenärztliche Untersuchung würden diese Erkrankungen bis in späte, nicht mehr therapierbare Stadien unentdeckt bleiben. Dass die amerikanischen Internisten die bimanuellen Tastung aber ausgerechnet bei der Früherkennung des Ovarialkarzinoms für dem Ultraschall unterlegen halten, erstaunt uns allerdings, denn wir haben in den letzten Jahren immer wieder darauf hingewiesen, dass die regelmäßige gynäkologische Untersuchung viele Erkrankungen frühzeitig zu entdecken hilft, dass aber gerade Veränderungen des Ovars der Sonographie besser zugänglich sein können.“


(1) In Deutschland: ca. 17.000 FrauenärztInnen, davon ca. 10.500 niedergelassen; 36 Quadratkilometer bzw. 4.000 Mädchen/Frauen pro niedergelassenem Frauenarzt. Quelle: Pressemitteilung “Frauenheilkunde in Deutschland – wieso internationale Konzepte oft nicht funktionieren”. FOKO 20.02.2014

(2) Bloomfield HE, Olson A, Greer N, Cantor A, MacDonald R, Rutks I, et al. Screening Pelvic Examinations in Asymptomatic, Average-Risk Adult Women: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:46-53.
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