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Medizin

Gonarthrose: Register sieht Vorteile für partiellen Gelenkersatz

Dienstag, 8. Juli 2014

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Bristol/Oxford – Teilprothesen des Kniegelenks müssen zwar früher ausgetauscht werden als eine Totalendoprothese. Die Komplikationsrate nach der Operation ist jedoch niedriger. Eine Auswertung des National Joint Registry for England and Wales ermittelt sogar eine niedrigere Sterberate der Patienten. Die Autoren sprechen sich für häufigeren Einsatz des Uniknies aus.

Todesfälle nach einem Gelenkersatz sind selten. Von den 467.779 Patienten, die zwischen 2003 und 2011 in England oder Wales ein künstliches Kniegelenk erhalten haben und deren Daten im National Joint Registry (NJR) erfasst wurden, sind in den ersten 45 Tagen nach der Operation 1.183 gestorben, wie Ashley Blom von der Universität Bristol durch den Abgleich mit den Sterberegistern recherchiert hat.

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Nicht alle sind an den Folgen der Operation gestorben. Die Sterblichkeit lag sogar unter der statistisch in der Altersgruppe zu erwartenden Todesfälle, was jedoch auf den „Healthy-Surgery“-Effekt zurückzuführen ist. Er ergibt sich daraus, dass Patienten mit schweren Erkrankungen, die in absehbarer Zeit zum Tode führen, von vornherein vom Gelenkersatz ausgeschlossen werden.

Die Chirurgen haben in den letzten Jahren gelernt, die geeigneten Patienten auszu­wählen, denn die kumulative Sterberate in den ersten 45 Tagen nach der Operation ist laut der Analyse von Blom von 0,37 Prozent in 2003 auf 0,20 Prozent in 2011 gesunken. Seine Beobachtungsstudie im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)60540-7) zeigt, dass das Sterberisiko bei bestimmten Begleiterkrankungen erhöht ist. Dazu gehören ein Herzinfarkt in der Vorgeschichte (Hazard Ratio HR 3,46), zerebrovaskuläre Erkrankungen (HR 3,35), mittelschwere bis schwere Leberfunktionsstörungen (HR 7,2) sowie Nierenerkrankungen (HR 2,18).

Die wichtigste Entdeckung war jedoch, dass Patienten, bei denen nur ein Teil des Kniegelenks ersetzt wurde, signifikant bessere Überlebenschancen hatten. Blom ermittelt eine Hazard Ratio von 0,32 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,19 bis 0,54. Die niedrigere Mortalität lässt sich laut Blom leicht mit der deutlich geringeren Invasivität der Operation erklären.

Bei den unikondylären Schlittenprothesen (Uniknie) wird nur einer der beiden Gelenk­köpfe des Kniegelenks ersetzt. Diese Operation wird selten durchgeführt. In England und Wales lag der Anteil bei 8,6 Prozent. Als Grund geben viele Chirurgen die höhere Revisionsrate an, die auch David Murray von der Universität Oxford in seiner ebenfalls im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)60419-0) publizierten Propensity-Score-Analyse ermittelte.

In dieser Studie stellte der Epidemiologe 25.334 Patienten, die eine Uniprothese erhalten hatten, 75.996 Patienten mit einer Totalendoprothese gegenüber. Die Besonderheit der Propensity-Score-Analyse ist, dass jeweils Patienten verglichen werden, die sich in möglichst vielen Eigenschaften gleichen. Dazu gehört unter anderem das Alter: Uniprothesen werden bevorzugt jüngeren Patienten implantiert, da das Uniknie bei Erhalt der Bänder eine höhere Stabilität hat als die Totalprothese. Außerdem bleibt die Option erhalten, bei einer späteren Revision auf eine Totalprothese zu wechseln.

Die Propensity-Score-Analyse zeigt, dass auch bei einem fairen Vergleich von Patienten mit gleichen Eigenschaften ein Uniknie anfälliger für eine Revision oder einen Austausch ist. Murray ermittelte für die ersten acht Jahre ein um 38 Prozent erhöhtes Risiko einer Re-Operation (Hazard Ratio 1,38; 1,31-1,44).

Seine Analyse bestätigte jedoch auch die verminderte Sterberate nach der Implantation eines Uniknies. Sie war nicht nur in den ersten 30 Tagen um 76 Prozent vermindert (HR 0,23; 0,11-0,50), in denen sich die akuten Komplikationen auswirken. Auch acht Jahre nach der Operation war die Mortalität noch um 15 Prozent (HR 0,85: 0,79-0,92) niedriger als nach der Implantation einer Totalendoprothese. Hinzu kam, dass die Implantation eines Uniknies seltener zu Komplikationen wie Thromboembolie, Herzinfarkt und Schlaganfall führt.

Auf hundert Patienten, die statt einer Totalprothese ein Uniknie erhalten, kommt laut Murray ein Todesfall weniger und drei zusätzliche Reoperationen in den ersten vier Jahren. Wenn der Anteil der Uniknie-Operationen in England und Wales von derzeit etwa 8 auf 20 Prozent erhöht würde, würden 170 Todesfälle vermieden zum Preis von 400 zusätzlichen Revisionen, schreibt Murray, der vermutet, dass die Patienten sich bei dieser Kalkulation wohl eher für ein Uniknie entscheiden würden. Da die Implantation eines Uniknies kostengünstiger ist, würden vermutlich auch die Krankenkassen (in England und Wales der Steuerzahler) sparen.

Für den Editorialisten Justin Cobb vom Imperial College London ist eine niedrigere Revisionsrate ein zweifelhaftes Erfolgskriterium für die Endoprothetik. Es könne zu der „perversen“ Situation führen, dass ein Patient, dem durch eine Revision geholfen werde, als Misserfolg eingestuft, während ein Patient, bei dem eine Revision nicht mehr möglich ist, in den Statistiken als Erfolg gewertet würde, obwohl er möglicherweise für den Rest seines Lebens unter schweren Schmerzen leiden müsse. © rme/aerzteblatt.de

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