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Medizin

„Die Sensitivität des Mammographie-Screening­programms ist gut“

Donnerstag, 24. Juli 2014

Köln – Das Mammographie-Screening soll auf den Prüfstand. Diese Forderung kommt aus Teilen der Ärzteschaft und der Politik, und sie ist in den vergangenen Wochen immer lauter geworden. Die Gründe sind zum einen kritische wissenschaftliche Neubewer­tungen und Kommentierungen von Effektivität und Risiken älterer randomisierter Studien und zum anderen der Vorwurf, über das Mammographie-Screening-Programm  (MSP) werde nicht ausgewogen informiert: Dem anvisierten positiven Ziel, Malignome in symptomfreien, frühen Stadien der Erkrankung zu erkennen und die Chance auf Heilung und schonendere Therapie zu erhöhen, würden keine möglichen unerwünschten Effekte wie falsche Befundung, Überdiagnostik, Übertherapie oder Strahlenbelastung gegenübergestellt. Frauen zwischen 50 und 69 Jahren werden regelmäßig auf Länderebene zur Früherkennungsuntersuchung eingeladen.

Das Deutsche Ärzteblatt fragte zu dieser Problematik Hans-Werner Hense, Stellvertretender Leiter des Instituts für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster, Mitglied der Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft und von 2005 bis 2011 Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

5 Fragen an den Epidemiologen Prof. Dr. med. Hans-Werner Hense zur Perspektive des Mammographie-Screenings in Deutschland

DÄ: Herr Professor Hense, Sie beschäftigen sich mit der Evaluation von Früher­kennungsmaßnahmen, auch des Mammographiescreenings. Lässt sich über Nutzen und Risiko etwas sagen, zumindest vorläufig?
Hense: Belastbare Daten zur Wirksamkeit im Sinne einer Senkung der Brustkrebs­mortalität und der Gesamtmortalität wird es voraussichtlich erst in fünf bis sieben Jahren geben. Wir prüfen gerade die Machbarkeit einer großen prospektiven Beobachtungs­studie innerhalb des bundesweiten Screeningprogramms, die im Auftrag des Bundes­amtes für Strahlenschutz durchgeführt wird und die unser Institut federführend betreut. Wir haben aber bereits erste Resultate aus Nordrhein-Westfalen, dem größten Bundesland, wo das Screening seit Oktober 2005 etabliert wurde.

Unsere Daten beziehen sich auf knapp 900.000 Teilnehmerinnen der Erstrunde des Screenings. Und sie lassen erkennen: Die Sensitivität des Screeningprogramms – ein Merkmal für  die Qualität und eine Voraussetzung für die Wirksamkeit – ist gut. Sie liegt mit circa 78 Prozent über dem europäischen Durchschnitt und den Anforderungen der EU-Richtlinien.

DÄ: Es wird also noch Jahre dauern, bis sich die Sterblichkeit und die Morbidität vor und nach Einführung des Screenings mit konkreten Zahlen vergleichen lassen? Das dürfte die Debatte erschweren.
Hense: Es gibt Surrogat-Parameter für die Frühbewertung von Wirksamkeit und Qualität des Screenings. Wir wissen derzeit nicht konkret, wie hoch der Nutzen sein wird, also ob und wenn ja wie deutlich sich Brustkrebssterblichkeit und Gesamtmortalität durch das Screening senken lassen. Wir sehen aber schon jetzt, dass der Anteil der im frühen Stadium diagnostizierten Tumoren im Vergleich zur Ära vor dem Screening zunimmt.

Ein weiterer Surrogat-Parameter für Qualität und Wirksamkeit ist die Rate der Intervall­karzinome, also jener Krebsvorstufen oder invasiven Karzinome, die im Intervall von zwei Jahren nach einem negativen Screeningbefund vor der nächsten regulären Unter­suchung auftreten. In NRW sind 22 Prozent aller unter Screeningteilnehmerinnen aufge­tretenen Brustkrebsfälle solche Intervallkarzinome, was die oben erwähnte günstige Programm-Sensitivität von 78 Prozent ergibt. Und wir sind gerade dabei, mit Daten der deutschen Krebsregister zu schauen, ob sich Änderungen in den Inzidenzraten der fortgeschrittenen Mammakarzinome etwa 5 bis 7 Jahre nach Beginn des Screenings erkennen lassen: das wäre ein weiterer wichtiger Surrogat-Parameter.   

DÄ: Haben Sie Daten zu den Nachteilen für die Teilnehmerinnen, zum Beispiel zu Wiedereinbestellungsraten und Folgeuntersuchungen mit Gewebeentnahmen?
Hense: Unsere Daten aus NRW entsprechen hier im Großen und Ganzen den vorläufigen bundesweiten Daten. Man kann da einige „Hausnummern“ nennen: von 1.000 gescreenten Frauen, die an den Folgerunden des deutschen Programms teilnahmen, wurden im Mittel 31 wegen unklaren Befundes wiedereinbestellt. Bei 13 dieser 31 Frauen wurde eine Gewebeprobe entnommen und bei statistisch 5,5 von den 13 ergab sich ein maligner Befund.

DÄ: Bei weniger als der Hälfte der wiedereinbestellten Frauen findet sich also tatsächlich ein Tumor?
Hense: Das ist richtig, aber bei einer Früherkennungsuntersuchung auch zu erwarten. Die Wiedereinbestellungsrate ist mit 3,1 Prozent in den Folgerunden wirklich gering und liegt unter der Grenze, die die EU für die Qualität empfiehlt (fünf Prozent, Anm. der Red.). Wir dürfen nicht vergessen, dass wir zum weit überwiegenden Teil gesunde Frauen einladen, sich einer Röntgenuntersuchung zu unterziehen.

Die Erwartungen der Frauen an die Effekte des Screenings sind allerdings teilweise überzogen und unrealistisch. Weil noch so viele Fragen offen sind und sich auch potenzielle Nachteile für die Teilnehmerinnen ergeben können, meine ich, man sollte den appellativen Charakter der offiziellen Einladungen überdenken. Vonseiten der Organi­satoren sollte nicht so sehr für das Screening geworben werden, sondern es sollte – soweit dies heute überhaupt noch möglich ist – ein sachliches Angebot zur Früher­kennung gemacht werden – mit allen Einschränkungen und Unsicherheiten, aber auch mit dem Hinweis, dass es sich um eines der besten qualitätsgesicherten Angebote im deutschen Gesundheitswesen handelt.       

DÄ: Dann aber könnte die Teilnehmerrate von derzeit knapp 54 Prozent weiter sinken. Welche Perspektive sehen Sie für das Mammographie-Screening unter dem gegen­wärtigen Druck aus Politik und Wissenschaft ?
Hense: Ich meine, der Gemeinsame Bundes­aus­schuss sollte die wissenschaftliche Evidenz des MSP nüchtern und sachlich bewerten. Aus ethischen Gründen gibt es keine neueren randomisierten Studien, die vorliegenden sind älter und ihre Aussagekraft für die heutigen Bedingungen gering.

Die bisher vorliegenden Daten aus Deutschland weisen aus meiner Sicht auf eine hohe Qualität des Screenings hin, und wir erhoffen uns einen Gewinn auch für die Lebens­qualität der Frauen mit positiven Befunden. Was wären Alternativen? Es ist unrealistisch anzunehmen, dass es künftig überhaupt kein Screening auf Brustkrebs mehr geben wird.

Neue, adäquat risikoadaptierte Screeningprogramme für die Bevölkerung sind momentan noch in weiter Ferne. Möglichweise würde die komplette Einstellung des Mammographie-Screenings den Schritt zurück zum „grauen Screening“ bedeuten, also zur Röntgenuntersuchung ohne eine dem MSP vergleichbar hohe Qualitätssicherung. Es ist die Frage, ob das ein Vorteil für die Frauen wäre.    

© nsi/aerzteblatt.de

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