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Medizin

Digoxin: Erneut erhöhtes Sterberisiko bei Vorhofflimmern

Freitag, 15. August 2014

Palo Alto – US-Veteranen, deren Vorhofflimmern mit Digoxin behandelt wurde, haben ein signifikantes Sterberisiko gegenüber Patienten, die das Herzglykosid nicht erhalten hatten. Die Studie im Journal of the American College of Cardiology (2014; 64: 660-668) könnte die Debatte um die Sicherheit des alten Wirkstoffs neu beleben.

Die Konkurrenz durch moderne Medikamente und die bekannt geringe therapeutische Breite haben dazu geführt, dass die Verordnungen des früheren Standardmedikaments der Herzinsuffizienz rückläufig sind. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist es jedoch weiter beliebt.

Von den 122.465 US-Veteranen, deren Daten Mintu Turakhia von der Stanford Universität in Palo Alto ausgewertet hat, erhielt jeder vierte Digoxin, das über seine Wirkung auf den AV-Knoten die Herzfrequenz beim Vorhofflimmern senken kann. In den insgesamt 353.168 Personenjahren der Anwendung kam es dann unter den mit Digoxin behandelten Patienten zu Todesfällen.

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Die kumulative Mortalitätsrate stieg von 67 auf 95 pro 1.000 Personenjahre an. Dies allein beweist in einer retrospektiven Auswertung von Patientendaten trotz der hohen Personenzahl nicht, dass Digoxin für den Anstieg der Sterblichkeit verantwortlich ist. Es könnte sein, dass Ärzte sich bei Patienten, denen es aus anderen Gründen schlecht geht, eher für den Einsatz von Digoxin entscheiden, da das Medikament über eine zusätzliche positive inotrope Wirkung verfügt, die die Herzleistung verbessert.

Turakhia glaubt diesen Einwand jedoch durch zwei Analysen entkräften zu können. In einer multivariaten Analyse wurden die unterschiedlichen Patienteneigenschaften mit statistischen Mitteln korrigiert. Es bleib bei einem um 26 Prozent erhöhten Sterberisiko (Hazard Ratio 1,26; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,23-1,29). In der zweiten Analyse wurden gezielt Patienten mit gleichen Patienteneigenschaften gegenübergestellt. Auch dieses Propensity-Matching endete mit einem um 21 Prozent erhöhten Sterberisiko nach Digoxin-Anwendung (Hazard Ratio 1,21; 1,17-1,25), bei dem auch die Adhärenz der Medikamenteneinnahme berücksichtigt wurde.

Dennoch stellt die Studie keinen Beweis dar. Wie schwierig die Beurteilung der Sicherheit von Digoxin ist, hatten im letzten Jahr zwei Publikationen im European Heart Journal (2013; 34: 1481-1488  und 1489-1497) gezeigt. Matthew Whitbeck von der Universität von Kentucky in Lexington und Mihai Gheorghiade von der Northwestern University in Chicago waren in der Nachbereitung der gleichen Daten aus ein und derselben Studie (AFFIRM-Trial) zu konträren Ergebnissen gekommen. Für Whitbeck stand fest, dass Digoxin das Sterberisiko erhöht, während Gheorghiade hierfür keinen Hinweis finden konnte.

Klären ließe sich die Frage nur in einer randomisierten Studie, wie die Statistikerin Sabina Murphy vom Brigham and Women’s Hospital damals schrieb. Für den Editorialisten Dirk van Veldhuisen von der Universität Groningen bestand die Lehre allerdings darin, dass Digoxin auch beim Vorhofflimmern mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden sollte. Das Mittel wegen der besseren Wirkung hoch zu dosieren, könnte ein für den Patienten fataler Fehler sein, meinte der Kardiologe damals und sprach sich dafür aus, Serumkonzentration von 1,0 mg/ml tunlichst nicht zu überschreiten. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Montag, 18. August 2014, 10:00

Selbstreflexion beim Vorhofflimmern?

Ein bisschen peinlich ist die Studie schon: Denn es wird nicht mal zwischen Beta-Acetyl-Digoxin und Digitoxin in "Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation - Findings From the TREAT-AF Study" unterschieden. Und das, obwohl sich einige deutschstämmige Autoren unter dem mehrheitlich von der US-Stanford-University kommenden Autorenteam finden lassen.

Es handelt sich m i t n i c h t e n um eine prospektive RCT-Studie (randomisierte, kontrollierte Studie), sondern allenfalls um eine "Case-Control-Study" im ex-post "wait and see"-Design. Denn bei einer echten RCT-Studie hätte man wegen des schlechteren "Digitalis"-Behandlungs-Arms vorzeitig abbrechen müssen. Es bleibt also der Verdacht bestehen, dass die Übersterblichkeit in der "Digoxin"-Gruppe mit Überalterung, höher-gradig eingeschränkter systolischer Pumpfunktion (Herzinsuffizienz) und anderen Co-Morbiditäten erklärbar ist.

Aber was kann man von Studienautoren erwarten, die es "selbst für sehr unwahrscheinlich (halten), dass unentdeckt gebliebene Einflussfaktoren entscheidend zum Ergebnis beigetragen haben könnten." Es würde ein Höchstmaß von kritischer Theorie, Selbstreflexion und angstfrei möglichem Gesichtsverlust erfordern.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
LNS

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