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Medizin

Koloskopie: Darmkrebstod bleibt nach Polypektomie möglich

Donnerstag, 28. August 2014

Oslo – Die Polypektomie bei der Darmkrebskoloskopie soll die Patienten vor einem späteren Tod am Darmkrebs schützen. Dies war in einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie aus Norwegen im New England Journal of Medicine (2014; 371: 799-807) jedoch nur bei „Low-Risk“-Adenomen nachweisbar. Patienten mit „High-Risk“-Adenomen hatten in den Folgejahren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weiterhin ein erhöhtes Risiko, am Darmkrebs zu sterben, was die Bedeutung von Nachsorgeuntersuchungen unterstreicht.

In Norwegen werden alle Patienten, bei denen bei einer Koloskopie Adenome entdeckt werden, an das landesweite Krebsregister gemeldet. Dort werden auch alle Darm­krebser­krankungen sowie die Todesfälle an der Krankheit registriert. Magnus Løberg von der Universität Oslo und Mitarbeiter konnten deshalb relativ leicht ermitteln, dass von den 40.826 Patienten, bei denen von 1993 bis 2007 bei einer Koloskopie Adenome entfernt wurden, in der Folgezeit von durchschnittlich 7,7 Jahren 1273 Patienten an Darmkrebs erkrankt und 398 daran gestorben sind.

Eine Polypektomie kann deshalb nicht immer einen tödlichen Darmkrebs verhindern, sie kann aber das Risiko senken, wie ein Vergleich mit der Darmkrebssterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung zeigte.

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Diese Risikominderung wird allgemein als standardisierte Mortalitätsrate (SMR) angegeben. Løberg ermittelte eine SMR von 0,96, was eine insgesamt geringe Risikominderung um relativ 4 Prozent entspricht, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,87 bis 1,06 statistisch nicht signifikant war und deshalb ein reines Zufallsergebnis sein könnte.

Anders ist die Situation, wenn die Adenome nach ihrem Risiko gruppiert werden. Løberg stufte die Adenome als „High-Risk“ ein, wenn bei dem Patienten mehrere Adenome entfernt wurden oder wenn die histologische Untersuchung ein villöses Wachstum oder eine „High-Grade“-Dysplasie ergeben hatte. Alle anderen Adenome wurden als „Low-Risk“ eingestuft. Für diese „Low-Risk“-Adenome ermittelt Løberg eine SMR von 0,75 (0,63 bis 0,88), also eine Risikominderung um 25 Prozent.

Bei den „High-Risk“-Adenomen betrug die SMR dagegen 1,16 (1,02-1,31). Diese Perso­nen hatten also trotz einer Polypektomie ein höheres Darmkrebssterberisiko als die Allgemeinbevölkerung. Da die Entfernung der Adenome ganz sicher keinen Darmkrebs auslöst, muss dies andere Ursachen haben. Wenn man davon ausgeht, dass die norwegischen Chirurgen ihr Handwerk verstehen und keine Polypen übersehen und die entdeckten vollständig entfernt haben, dann besteht für den Editorialisten David Lieberman von der Oregon Health and Science University in Portland die wahr­scheinlichste Erklärung darin, dass Menschen mit „High-Risk“-Adenomen aufgrund ihrer genetischen Prädisposition oder wegen ihrer Lebensweise ein erhöhtes Darmkrebsrisiko haben, das auch nach der Entfernung der Polypen weiter besteht.

Bei ihnen bilden sich vermutlich bereits nach wenigen Jahren neue Adenome, die dann wieder entfernt werden müssen. Dies ist in Norwegen nicht geschehen, da es im Unter­suchungszeitraum keine landesweite endoskopische Darmkrebsvorsorge gab. Die Koloskopien wurden vermutlich aus anderen Gründen durchgeführt, beispielsweise weil die Patienten Beschwerden hatten. Die Untersuchung bildet deshalb die Situation der derzeit empfohlenen Darmkrebsvorsorge nicht genau ab.

Die Darmkrebsvorsorge, die in Deutschland ab dem 55. Lebensjahr alle zehn Jahre empfohlen wird, sieht relativ kurze Intervalle vor, wenn bei der Darmspiegelung verdächtige Adenome entdeckt werden. Schon für „Patienten mit 1 oder 2 Adenomen von der Größe von unter 1 cm ohne höhergradige intraepitheliale Neoplasie“ empfiehlt die geltende S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel­krankheiten eine Kontrollkoloskopie nach 5 Jahren.

Bei „Patienten mit 3-10 Adenomen, oder mindestens einem Adenom, das 1 cm oder größer ist, oder einem Adenom mit villöser Histologie“ wird sogar nach 3 Jahren zur Kontrollkoloskopie geraten. Es ist durchaus möglich, dass diese Strategie die erhöhte Darmkrebsmortalität der norwegischen Patienten mit „High-Risk“-Adenomen verhindert hätte. Die Ergebnisse bestätigen zudem die Empfehlung, bei unauffälligen Patienten die Untersuchung nur alle zehn Jahre zu wiederholen. obwohl die Nachbeobachtungszeit von 7,7 Jahren das Intervall nicht vollständig abdeckt.

Die präventive Wirkung könnte in Wirklichkeit höher ausfallen, als die norwegischen Zahlen vermuten lassen, da sich die Klassifikation geändert hat. Neben der Histologie fließt heute auch die Größe und die Zahl der Adenome in die Zuordnung ein. Løberg standen hierzu nur unzuverlässige Informationen zur Verfügung. Seine genaue Analyse der alten Pathologieberichte bei 442 Patienten ergab, dass 30,2 Prozent der als Low-Risk eingestuften Adenome heute wohl als „High-Risk“ Adenome bewertet würden. Von den „High-Risk“-Adenomen müssten dagegen nur 8,2 Prozent zu „Low-Risk“-Adenomen zurückgestuft werden. © rme/aerzteblatt.de

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