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Politik

Regionale Unterschiede: Diskussion über die Daten von OECD und Bertelsmann

Dienstag, 16. September 2014

Berlin – Die jüngsten Veröffentlichungen zu regionalen Unterschieden in der Gesund­heitsversorgung haben heute in Berlin zu einer lebhaften Diskussion über die Gründe dafür geführt. Eingeladen zu der wissenschaftlichen Veranstaltung hatte die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) gemeinsam mit der Bertels­mann Stiftung. Die OECD hat gerade regionale Unterschiede zwischen und innerhalb von 13 Ländern analysiert. Die Bertelsmann Stiftung hat einen neuen „Faktencheck Gesundheit“ vorgelegt, der die innerdeutschen Variationen für neun Indikationen auf­zeigt.

Die OECD stellt in ihrem Bericht fest, dass manche Unterschiede im Umfang der Versor­gung innerhalb einiger Länder sogar größer sind als zwischen den analysierten 13 Län­dern. So sind in Kanada, Portugal, Finnland und England die Einweisungsraten in ein Krankenhaus in manchen Regionen zwei- bis dreimal so hoch wie in anderen Teilen des Landes.

Die Gründe für solche und andere Unterschiede sind vielfältig und meist nicht vollständig zu erklären. Dort, wo mehr Krankenhausbetten zur Verfügung stehen, ist die Auslastung auch höher. Doch mancherorts spielen auch der Umfang und die Qualität der Primär­versor­gung eine Rolle: In Kanada wurden in ländlichen Regionen 60 Prozent mehr Patienten in Kliniken eingewiesen, die man hätte ambulant behandeln können, als in städtischen Regionen. Auch der Einfluss medizinischer Schulen sowie sozio-ökono­mischer Faktoren auf die Gesundheitsversorgung konnte nachgewiesen werden.

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Die Bertelsmann Stiftung kommt in ihrem Faktencheck zum Ergebnis, dass die regio­nalen Unterschiede in Deutschland sehr groß sind. So variiert die Häufigkeit von Operationen zur Entfernung der Gaumenmandeln zwischen den Bundesländern um etwa das Dreifache. In einigen Kreisen wurden sogar achtmal so vielen Kindern die Mandeln entfernt wie in anderen. Auffällig ist auch, dass in manchen Kreisen scheinbar generell häufiger operiert wird als in anderen. Allerdings zeigte sich auch, dass die regionalen Unterschiede stark schrumpfen, wenn man bei den rund 400 analysierten Kreisen die jeweils 20 mit den höchsten und den niedrigsten Operationsraten heraus rechnet.

Bertelsmann: Die optimale Versorgung kennt man nicht
„Wir reden nicht über gute oder schlechte Versorgung. Wir reden über Abweichungen vom Bundesdurchschnitt“, betonte Jan Böcken, Bertelsmann Stiftung. „Man kann nicht genau sagen, woran es liegt“, resümierte seine Kollegin Marion Grote-Westrick die einzelnen Ergebnisse. Ein Ansatz zur Klärung könne darin bestehen, auf besonders auffällige Kreise zuzugehen und die Ergebnisse mit den Verantwortlichen dort zu analysieren.

Experten aus England und den USA hatten zuvor verdeutlicht, dass die Diskussion über regionale Unterschiede in ihren Heimatländern häufig schon weniger emotional geführt wird und man den Gründen dafür konsequenter nachgeht. Gerade deshalb weiß man aber, dass die Ursachen vielschichtig sind und sich nicht allein auf falsche finanzielle Anreize oder ähnliches zurückführen lassen.

Montgomery: Leitlinienarbeit ist teuer
Lobende wie kritische Worte fand Frank Ulrich Montgomery für die Studien und ihre ersten Auswertungen in den Medien. Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer lobte Bertelsmann dafür, mit dem Faktencheck „unser Problembewusstsein zu schärfen“. Er ergänzte aber, man messe „Surrogatparameter, ohne zu wissen, was sie bedeuten“. Montgomery nahm zudem beispielhaft die Daten zu den großen regionalen Unter­schieden bei Mandeloperationen zum Anlass, um auf die Probleme infolge von fehlenden hochwertigen Leitlinien hinzuweisen. Es gebe eben Fächer mit verschiedenen Schulen, gab er zu bedenken: „Hier fehlen vorbildliche Leitlinien.“ Dies sei kein Vorwurf an ein Fach, stellte er klar. Leitlinien zu erstellen, sei mittlerweile so aufwendig und teuer, dass sich dies manche Fächer nicht im gewünschten Umfang leisten könnten. 

Uwe Deh, Vorstand des AOK-Bundesverbands, forderte dazu auf, die Daten nicht vorschnell zu interpretieren, aber auch nicht so zu tun, als seien regionale Unterschiede eben normal. Sie hätten viel mit Qualitätsunterschieden und einem unterschiedlich effizienten Mitteleinsatz in den Regionen zu tun, sagte Deh. Er kritisierte, dass man in Deutschland regionale Unterschiede seit langem beschreibe, aber Erkenntnisse nicht als Impulse zum Handeln aufgreife. So hatte Bertelsmann in einem ersten Faktencheck bereits für die Jahre 2007 bis  2009 regionale Unterschiede analysiert. Ein Vergleich des ersten mit dem aktuellen Check und damit Daten von 2010 bis 2012 ergab viele Überein­stimmungen und wenig Veränderungen. Mit Blick auf die Analysen von OECD und Bertels­mann forderte der AOK-Vorstand, „dass wir den Schritt zu den Konsequenzen gehen“.

Windhorst: Daten müssen von Ärzten analysiert werden 
„Wenn es in der Patientenversorgung wirklich zu gewichtigen regionalen Unterschieden zu kommen scheint, müssen wir der Sache auf den Grund gehen“, betonte der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Theodor Windhorst. „Ob es wirklich gravierende Probleme durch manipulative Überversorgung oder vernachlässigende Unterversorgung sind, muss eine genaue Betrachtung von ärztlicher Seite vor Ort zeigen“, so der Kammer­präsident. Die Studien von OECD und Bertelsmann sind nach seiner Ansicht eine „Darstellung der Leistungsverteilung, mit der man arbeiten kann und muss, um Fehlversorgung von Patienten zu vermeiden“.

Windhorst warnte auch davor, Durchschnittswerten zu viel Bedeutung beizumessen. „Als Messlatte zur Beurteilung einer guten Versorgung sind sie vollkommen ungeeignet“, sagte er. „Geradezu hüten muss man sich, unreflektiert auf internationale Vergleiche Bezug zu nehmen. Denn vermeintlich niedrigere Operationszahlen sind alles andere als ein Zeugnis von Qualität, wenn sie aus Ländern stammen, die beispielsweise allein das Alter eines Patienten zum Ausschlussgrund für eine Operation machen oder in denen – wegen mangelnder eigener Kapazitäten – Patienten zum Operieren ins Ausland geschickt werden.“ © Rie/aerzteblatt.de

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 18. September 2014, 15:32

@ chaschke Claudia Haschke / Project Managerin Faktencheck Gesundheit

Genau so ein Beitrag belegt die Medizin-Bildungsferne vieler sozialpsychologisch durchaus positiv motivierter, versorgungskritischer Studien. Gesundheits-, Krankheits- und Interventions-Epidemiologie allein auf den Patienten-W o h n o r t zu beziehen, verkennt die psycho-soziale, beruflich-private und gesellschaftsökonomische Mobilität unserer Patientinnen und Patienten in postindustriellen Zeiten.

Allein deshalb sind OECD-Vergleiche zwischen Deutschland und Kanada, Portugal, Finnland obsolet, weil die drei letztgenannten nicht mit Ländern hoher Versorgungs- und Bevölkerungsdichte wie Groß-Britannien, Japan, Schweiz, Niederlande o. ä. vergleichbar sind.

Dass die Entfernungen der Gebärmutter und der Gallenblase bzw. Kniegelenk-Erstimplantationen in Städten (gegenüber Dörfern??) eher unterdurchschnittlich häufig sein sollen, halte ich für eine Verwechselung bzw. einen Studien-"bias". Gerade bei diesen medizinisch indizierten Eingriffen verfälschen Wanderungsbewegungen der Patientenströme eine rein Wohnort bezogene Pseudo-Analyse.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #690400
chaschke
am Mittwoch, 17. September 2014, 13:28

Datengrundlage der Faktencheck-Studie

Ich möchte folgende Infos zur Studie geben: Die Berechnungen beziehen sich auf den Wohnort der Patienten. Der Einfluss der kreisspezifischen Alters- und Geschlechtsstruktur ist berücksichtigt.
Die Studienergebnisse zeigen, dass die OP-Häufigkeit bei folgenden Eingriffen in Städten eher unterdurchschnittlich ist: Entfernung der Gebärmutter, Entfernung der Gallenblase, Kniegelenk-Erstimplantationen.
Claudia Haschke / Project Managerin Faktencheck Gesundheit
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Dienstag, 16. September 2014, 19:57

Bertelsmann und OECD in Absurdistan?

Der Brite Mark Pearson ist seit 2009 OECD-Direktor der dortigen "Gesundheits"-Abteilung: Nach eigenen Angaben sind die zentralen Arbeitsschwerpunkten auf die Ausrichtung von Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen, einschließlich verstärkter Anstrengungen bei der Prävention von Übergewicht und schädlichem Alkohol-Gebrauch fokussiert ... Vor seiner OECD-Tätigkeit war er Steuer- und Bankexperte ... mit Oxford-Abschlüssen in Politik, Philosophie und Ökonomie bzw. einem "Master of Science" in Ökonomie und Ökonometrie, Birkbeck, Universität London. ["... In 2009 he became Head of the Health Division where the central focus of work has been on how to deliver health care with greater efficiency, including putting much more effort into prevention of obesity and harmful use of alcohol. He gave evidence to the US Senate on ‘Obamacare’, and has been on a panel advising the Chinese government on its health reforms. Prior to joining the OECD, Mr. Pearson worked for the Institute for Fiscal Studies in London, and also as a consultant for the World Bank, the IMF and the European Commission. Mr. Pearson is British, and has a degree in Politics, Philosophy and Economics from Oxford, and an MSc in Economics and Econometrics from Birkbeck, University of London."] Alle Angaben lt. "OECD FORUM - BETTER POLICIES FOR BETTER LIVES": http://www.oecd.org/forum/programme/sessions/healthinnovation/speakers/markpearson.htm

Somit geradezu prädestiniert, um gemeinsam mit der Bertelsmann-Stiftung völlig haltlose, unbedarfte und abwegige Schlussfolgerungen über e r k r a n k t e Patienten/-innen mit Kaiserschnitte, Entfernung der Gaumenmandeln, der Gebärmutter, der Prostata, der Gallenblase, Bypass-Operationen, Defibrillator-Operation und Kniegelenk-Erstimplantation zu ziehen. "Große regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung sind ein klares Zeichen für Qualitäts-, Effizienz- und Gerechtigkeitsprobleme" behauptet OECD-Direktor Mark Pearson irrtümlich und liegt damit vollkommen neben der Spur.

Denn z. B. die 600.000 Einwohner fassende Großstadt Dortmund hat ein kinderchirurgisches Zentrum, mehrere Abdominal-Chirurgie-Abteilungen, eine HNO-Klinik und Belegabteilungen bzw. allein drei urologische Kliniken.
Wie dabei im großen Dortmunder Umland, von der größten Kinderklinik Deutschlands in Datteln bis zum privaten Universitätsklinikum Herdecke (Nord-Süd), von Erwitte im Sauerland bis an die Stadtgrenze der Universitätsklinik-Stadt Bochum (Ost-West) "Qualitäts-, Effizienz- und Gerechtigkeitsprobleme" entstehen können, bleibt vollkommen unerfindlich. Denn die W a n d e r u n g s b e w e g u n g e n unserer Patientinnen und Patienten werden nicht erfasst.

Oder fordert die absolute Medizin-Bildungsferne von OECD-Direktor Mark Pearson bzw. der Bertelsmann-Stiftung eine mit Dortmund vergleichbare Infrastruktur und Krankenversorgung auch für die direkt angrenzenden Städte Castrop-Rauxel, Waltrop, Lünen, Kamen, Holzwickede, Schwerte, Hagen, Wetter und Witten? Denn wie sollen dort, bitteschön, Bypass-Operationen bzw. Defibrillator-I m p l a n t a t i o n e n (ICD), wie es korrekt heißen muss, a u ß e r h a l b von den beiden Dortmunder Schwerpunktkliniken der Maximalversorgung mit 24-Stunden-Kardiologie-Herzkatheterlabor, Cardio-CT, Cardio-NMR, NMR-Angiografie, Rhythmologie-Labor mit 3-D-Mapping, Anästhesie mit Herz-Lungen-Maschine, Kardiotechnikern, Herz- und Hybrid-OPs, Intensivtherapie (ICU) und „intermediate care“ (IMCU) realisiert werden?

Über die anderen Verfahren wie Sectio caesarea, Hysterektomie, Prostatektomie, Cholezystektomie und Knie-TEP-Erstimplantation will ich aus Platzgründen gar nicht erst polemisieren. Aber im Umgebungsbereich a l l e r Schwerpunktkliniken und medizinischen Maximalversorgungseinrichtungen dieser Welt nimmt der Versorgungsgrad u n a b h ä n g i g von der Bevölkerungsdichte direkt proportional zur Entfernung des individuellen Aufenthaltsortes der (potenziellen) Patienten ab, um bei geografischer Annäherung an das nächstgelegene Krankenhaus wieder zuzunehmen. Die dazwischen wohnenden Kranken haben deutlich längere Wege, Anfahrten zu Spezialeinrichtungen, Termin- und Versorgungslücken. Aber dies sind k e i n e s f a l l s von Ärzten oder gar der Medizin i n s g e s a m t zu verantwortende Infrastruktur-Probleme: Sie sind mit intelligenter Logistik fernab von medizinischer Kernkompetenz, Versorgungsauftrag, Klinik und Praxisressourcen jederzeit lösbar.

Von der OECD und der Bertelsmann-Stiftung andernorts eingeforderte Qualitätsstandards, Mindestmengen an Eingriffen, Vorhaltung von Kapazitäten und Ressourcen, "Manpower" und Notfalltraining, Infrastruktur, Routinesicherheit, Ökologie und Ökonomie können nur mit Ausbau und Verbesserung bestehender Systeme gehalten und optimiert werden. Statistisch ist nun mal die OP-Häufigkeit unabhängig von Bevölkerungsdichte und Wanderungsbewegungen i n n e r h a l b der Klinikmauern zwangsläufig h ö h e r als anderswo.

Als konkretes Beispiel für die Unbedarftheit der OECD-Bertelsmann-Studie (OECD-BMS), sozusagen als "pars pro toto":

Im genannten Landkreis (LK) Warendorf mit 272.623 Menschen auf 1.319,41 km² bzw. 207 Einwohnern je km² (31. Dez. 2013) gibt es das St.-Josephs-Hospital in Warendorf, wo s e l t e n e r Tonsillektomien bei Kindern als anderswo durchgeführt werden, weil die HNO-Belegabteilung nur 9 Betten umfasst. In Belegabteilungen arbeiten Facharzt-Kollegen/-innen, die n e b e n ihrer Vollzeit-Praxis-Tätigkeit z u s ä t z l i c h ambulante und stationäre Eingriffe unter dem Dach einer Klinik durchführen.
http://www.gesundheit-muensterland.de/einrichtungen/kliniken/warendorf-josephsH.html
Weitere kleine HNO-Belegabteilung gibt es im St. Franziskus-Hospital in Ahlen,
http://www.sfh-ahlen.de/de/medizinische-kompetenzen/hno.html
und im Marienhospital in Oelde
http://www.marienhospital-oelde.de/kliniken__hno.shtml
o h n e kinderchirurgische Schwerpunkte.

Dies ist selbstverständlich n i c h t wertend gemeint. Dient aber als Beleg, dass viele Eltern ihre Kinder bevorzugt in a n d e r e n HNO-Fachabteilungen mit 24-Stunden-Facharzt-Präsenz der d i r e k t angrenzenden kreisfreien Stadt Münster (Westfalen) mit Universitätsklinik, den Krankenhäusern der Stadt Hamm, dem LK Steinfurt (NRW), LK Osnabrück (NS), LK Soest und LK Coesfeld an den Gaumenmandeln operieren lassen.

Für den LK Gütersloh gilt Entsprechendes. Auch dort übernehmen benachbarte Kreise und kreisfreie Städte die stationäre operative HNO-Versorgung bei Kindern, was bei hohem Motorisierungsgrad und Infrastrukturen auch für ihre Eltern keine größere logistische Herausforderung bedeutet.

Im Eifelkreis Bitburg-Prüm werden deshalb so s e l t e n Prostata-Operationen durchgeführt, weil es im größten und zugleich am d ü n n s t e n besiedelten Landkreis von Rheinland-Pfalz gar n i c h t genügend Männer als potenzielle Patienten gibt. Auf einer Fläche von 1.626,12 km² leben dort nur 95.946 Menschen (31. Dez. 2012), das sind gerade 59 Einwohner je km².

Aber, hochverehrte OECD-und Bertelsmann-"Experten" und hochverehrtes Publikum, sollte dort auch nur ein einziger Patient eine Prostata-Operation benötigen, wird er sich im d i r e k t angrenzenden Luxemburg, im LK Trier-Saarburg oder im belgischen Lüttich erfolgreich und risikoadäquat operieren lassen bzw. sich sogar in seinem regionalen Dialekt verständigen können.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

LNS

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