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Medizin

Typ 2-Diabetes: Blutdrucksenkung mit besserer Nachwirkung

Montag, 22. September 2014

dpa

Sydney – Die Kontrolle des Blutdrucks hat in einer Langzeitstudie an Menschen mit Typ 2-Diabetes die kardiovaskuläre und die Gesamtsterblichkeit gesenkt, während eine aggressive Blutzuckerkontrolle „nur“ einem chronischen Nierenversagen vorbeugte, wie aus der Publikation der ADVANCE-ON-Studie im
New England Journal of Medicine (2014; doi: 10.1056/NEJMoa1407963) hervorgeht.

Die australische ADVANCE-Studie hatte vor sechs Jahren zusammen mit der US-ame­rikanischen ACCORD-Studie das uneingeschränkte „Primat“ der Blutzucker­kontrolle in der Behandlung des Typ 2-Diabetes infrage gestellt. In beiden Studien hatte die aggressive Senkung des Blutzuckers nicht wie erhofft die Sterblichkeit der Patienten gesenkt, in der ACCORD-Studie kam es sogar zu einem Anstieg (NEJM 358: 2254-5­59 und 2560-72).

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Die Blutdrucksenkung mit einer fixen Kombination aus Perindopril plus Indapamid hatte in der ADVANCE-Studie dieses Ziel dagegen erreicht (Lancet 2007; 370: 829-840). Die beiden Studien haben gezeigt, dass der Typ 2-Diabetes mehr ist als eine Störung des Blutzuckers, haben doch viele Patienten ein metabolisches Syndrom mit Übergewicht, Hypertonie und Dyslipidämie, das eine mehr ganzheitliche Therapie erfordert.

Vor diesem Hintergrund stellen jetzt Sophia Zoungas vom George Institute for Global Health in Sydney und Mitarbeiter die Ergebnisse der ADVANCE-ON-Studie vor. Es handelt sich um eine prospektive Beobachtungsstudie von 8.494 Teilnehmern der ADVANCE-Studie, die nach dem Ende der ADVANCE-Studie nicht mehr an die Therapie­vorgaben der randomisierten Studie gebunden waren.

Dies hatte zur Folge, dass die Patienten aus den früheren Studienarmen in etwa die gleiche Therapie erhielten. Dennoch blieb die protektive Wirkung durch die Blutdruck­senkung, die während der etwa 4-jährigen randomisierten Studie erzielt wurde, in den folgenden etwa 5 Jahren der Nachbeobachtung erhalten, wenn auch in abgeschwächter Form: War die Zahl der Todesfälle im Perindopril plus Indapamid-Arm am Ende der randomisierten Studie noch um 14 Prozent niedriger (Hazard Ratio 0,86 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,75-0,98), so war der Unterschied jetzt auf 9 Prozent abgefallen (Hazard Ratio 0,91; 0,84-0,99), aber statistisch noch signifikant. Auch ein günstiger Einfluss auf die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle blieb weiterhin nachweisbar (Hazard Ratio 0,88; 0,77-0,99).

Anders ist die Situation in den Blutzucker-Kohorten. Die aggressive Therapie hatte während der randomisierten Studienphase einen günstigen Trend zu einer verminderten Sterblichkeit erzielt (Hazard Ratio 0,93; 0,83-1,06). Davon war allerdings am Ende der Nachbeobachtung nichts mehr erkennbar (Hazard Ratio 1,00; 0,92-1,08). Weiter vorhanden war jedoch die erhöhte Rate von schweren Hypoglykämien (Hazard Ratio damals 1,85; 1,42-2,42, jetzt 1,19; 1,04-1,36).

Diese Ergebnisse der ADVANCE-(und auch der ACCORD-)Studie haben in den letzten Jahren die Rolle der Blutzucker-sicheren Wirkstoffe in den Empfehlungen der Diabe­tologen gestärkt. Die Diabetologen fordern auch den Einsatz von Wirkstoffen, die das Körpergewicht nicht weiter steigern und die nach Möglichkeit eine neutrale Wirkung auf den Lipidstoffwechsel haben.

Aggressive Blutzuckerkontrolle reduziert chronisches Nierenversagen
Die Vorteile der aggressiven Blutzuckerkontrolle bestanden in der ADVANCE-Studie in der Vermeidung eines chronischen Nierenversagens (Hazard Ratio 0,35; 0,15-0,83). Dieser Effekt war auch in der ADVANCE-ON-Studie noch nachweisbar (Hazard Ratio 0,54; 0,34-0,85). Kein Vorteil bestand in der diabetischen Retinopathie sowie bei den makrovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod). Hier wurde weder in der ADVANCE- noch in der ADVANCE-ON-Studie eine protektive Wirkung einer blutzuckersenkenden Therapie erkennbar.

Dass es hier Unterschiede zu den Ergebnissen der DCCT–EDIC-Studie (zur intensi­vierten Insulintherapie beim Typ 1-Diabetes) und zur UKPDS (zum Typ 2-Diabetes) gibt, führt Zoungas unter anderem auf die größeren Blutzuckerunterschiede in den beiden Therapie-Armen der beiden Vergleichsstudien zurück.

Ein wichtiger Unterschied zur UKPDS könnte auch darin bestehen, dass die Teilnehmer zu Beginn der ADVANCE-Studie bereits zehn Jahre am Typ 2-Diabetes litten, während sie bei der UKPDS gleich nach der Diagnose in die Studie aufgenommen worden waren. © rme/aerzteblatt.de

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