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Medizin

USA: Strengere Regeln im Umgang mit Ebola-Patienten – Ausreisekontrollen wichtig

Dienstag, 21. Oktober 2014

Fachkräfte trainieren das An- und Ausziehen von Schutzkleidung /dpa

Atlanta/New York/Toronto – Die US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben die Konsequenzen aus zwei vermeidbaren iatrogenen Ebola-Infektionen gezogen und neue Leitlinien zum persönlichen Körperschutz (Personal Protective Equipment, PPE) herausgegeben. Ein US-Medizinethiker spricht sich in Bioethics Forum (Online) gegen eine Reanimation bei Patienten mit Ebola aus. Im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)61828-6) sagt ein Expertenteam weitere importierte Erkrankungen voraus.

Nach den Infektionen von zwei Krankenschwestern am Texas Health Presbyterian Hospital in Dallas hatte es gegenseitige Schuldzuweisungen gegeben. Der Leiter der CDC, Thomas Frieden, hatte vermutet, dass an der Klinik die geltenden Vorschriften zum Infektionsschutz nicht eingehalten worden waren. Die Gewerkschaft der Kranken­schwestern hatte dies umgehend zurückgewiesen.

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Am Ende musste die Behörde einsehen, dass ihre Vorgaben, die für die aerogen übertragbaren Erreger von Tuberkulose, Vogelgrippe, SARS und MERS geschaffen wurden, gegen Ebola nicht greifen. Das Virus wird durch den Kontakt der Haut (vor allem aber der Schleimhäute an Augen, Nase, Mund) mit Körperflüssigkeiten übertragen, was spezielle Vorschriften und deren penible Einhaltung erfordert.

Die CDC gab jetzt drei Prinzipien aus. Erstens: Vor der Arbeit mit Ebola-Patienten müssen sich alle Mitarbeiter einem wiederholten Training unterziehen, das neben dem Anziehen („donning“) auch das Ausziehen („doffing“) der Schutzkleidung umfasst. Beim Doffing sollen die beiden infizierten Pflegekräfte dem Vernehmen nach Fehler begangen haben. Zweitens: Die PPE müssen die Haut der Mitarbeiter vollständig bedecken. Auch hierauf war bei der Pflege des ersten Ebola-Patienten offenbar nicht geachtet worden. Die Pflegekräfte sollen zwar mehrere Schutzkittel angezogen haben, darunter aber ihre Straßenkleidung getragen haben. Bei Durchnässen der Kleidung können die Viren alle Schichten leicht durchdringen und das Ausziehen mehrerer Schichten erhöht beim „Doffing“ das Kontaminationsrisiko. Außerdem lassen die Schutzmasken, die zum Schutz vor offener Tuberkulose getragen werden, Teile der Halsregion unbedeckt. Die dritte Vorgabe der CDC betrifft das „Donning“ und „Doffing“, das in Zukunft von einer geschul­ten Person überwacht werden soll.

Eigene Räume zur Reinigung der Schutzkleidung gefordert
Ein Schwachpunkt der bisherigen Schutzmaßnahmen war die Reinigung der Schutz­kleidung nach dem Kontakt. In den betroffenen Ländern Westafrikas geschieht dies in der Regel im Freien, wo die Schutzanzüge vor dem Ausziehen mit einer chlorhaltigen Lösung abgespritzt werden. Dies ist in der Umgebung eines städtischen Krankenhauses nicht möglich. Die CDC fordert hierfür spezielle Räume, die sowohl von den Kranken­zimmern des Patienten als auch von der Umgebung der normalen Krankenversorgung getrennt sein sollten. Im Notfall sollen sich die Pflegekräfte jedoch auch in einem abgetrennten Bereich des Krankenzimmers entkleiden dürfen. Es müsse jedoch die Möglichkeit zur Desinfektion der PPE, zur späteren Handhygiene und zur Versiegelung der Abfälle bestehen, heißt es in der Leitlinie.

Die CDC hat sich bei der neuen Leitlinie von der Organisation Ärzte ohne Grenzen beraten lassen. Ein Grundgedanke der Hilfsorganisation ist die Vermeidung von riskanten Prozeduren. In den Feldlazaretten der Organisation wird beispielsweise auf Blutentnahmen nach Möglichkeit verzichtet. Dieses Prinzip wird sich vor dem Hintergrund einer hochtechnisierten Klinik in den USA kaum umsetzen lassen. Dort gehören intra­venöse Zugänge zur Routine. Bei Ebola-Patienten dürfte die intravenöse Substitution von Flüssigkeiten und eventuell eine Dialyse zur symptomatischen Therapie gehören, um die Patienten so lange am Leben zu halten, bis die Produktion von protektiven Antikörpern einsetzt.

Auf Reanimation verzichten
Diese Ansicht vertrat auch Joseph Fins vom Weill Cornell Medical College in New York in einem Beitrag zu Bioethics Forum. Der Bioethiker hält es jedoch für vertretbar, bei den Patienten bei einem Herzstillstand auf die sonst übliche Reanimation mit Thoraxkom­pression und Kardioversionen zu verzichten. Abgesehen davon, dass die Maßnahmen vermutlich allein schon dadurch verhindert werden, dass das „Donning“ seine Zeit erfordert, wären Reanimationsmaßnahmen nach Ansicht von Fins angesichts der infausten Prognose im fortgeschrittenen Stadium von Ebola ohnehin ohne therapeu­tischen Nutzen für den Patienten. Der erste in Dallas verstorbene Patient soll Reanimationsmaßnahmen abgelehnt haben.

Ob es zu weiteren importierten oder iatrogenen Infektionen in den USA und anderen entwickelten Ländern kommt, ist unklar. Nigeria und der Senegal wurden dieser Tage von der Welt­gesund­heits­organi­sation für Ebola-frei erklärt, nachdem es dort seit 42 Tagen – der doppelten maximalen Inkubationszeit – keine weiteren Erkrankungen gegeben hatte. Dass die beiden Länder nach dem Import einzelner Erkrankungen eine Ausbreitung verhindern konnten, spricht für die dort ergriffenen Maßnahmen der Kontaktermittlung und Beobachtung.

Weniger Flugpassagiere, aber weitere Erkrankungen nicht auszuschließen
Ein erneuter Import ist jedoch nach Berechnungen von Kamran Khan vom St. Michael’s Hospital in Toronto nicht auszuschließen. Zwar ist der internationale Flugverkehr aus den drei Ländern in den letzten Wochen stark geschrumpft. Liberia registrierte zuletzt 51 Prozent, Guinea 66 Prozent und Sierra Leone sogar 85 Prozent weniger internationale Flugpassagiere. Auch ist der Anteil der drei Länder am internationalen Flugverkehr verschwindend gering: 2013 waren es zusammen knapp 495.000 Ausreisen gegenüber 57,7 Millionen in Deutschland. Dennoch könnten in der nächsten Zeit im Durchschnitt 2,8 Infizierte pro Monat aus den drei Ländern ausreisen, wenn die Projektionen von Khan zutreffen.

Exit-Screening wichtiger Präventionsfaktor
Die wahrscheinlichsten Reiseziele werden – nach dem Anteil der Flugziele aus 2013 – Ghana (17,5 Prozent), Senegal (14,4 Prozent), Großbritannien (8,7 Prozent), Frankreich (7,1 Prozent) und Gambia (6,8 Prozent) sein. Khan spricht sich für ein Exit-Screening an den drei internationalen Flughäfen (Conakry, Monrovia und Freetown) aus, das dort bereits seit Anfang August durchgeführt wird. Ein zusätzliches Entry-Screening an den Reisezielen hält Khan nicht für erforderlich. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Personen während der wenigen Stunden, die sie im Flugzeug sitzen, symptomatisch werden, sei gering.

Ein Screening am Flughafen – egal ob als Exit- oder als Entry-Screening – kann Infizierte allerdings nur erkennen, wenn das Fieber bereits eingesetzt hat. Während der Inku­bations­zeit blieben sie unentdeckt. Mitarbeiter des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hatten in den letzten Tagen mit Rückblick auf die Erfahrungen bei der SARS-Epidemie Zweifel an der Effektivität eines Screenings geäußert. © rme/aerzteblatt.de

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