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Medizin

Bypass-OP: Gleichzeitige Reparatur der Mitralklappen ohne Vorteile

Donnerstag, 20. November 2014

dpa

New York – Viele Herzchirurgen bieten ihren Patienten bei einer Bypass-Operation begleitend eine Reparatur der Mitralklappe an, die nach einem Herzinfarkt häufig insuffizient wird. Der an sich sinnvolle Eingriff konnte in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2014; doi: 10.1056/NEJMoa1410490) die Herzfunktion und die Überlebenschancen im ersten Jahr jedoch nicht verbessern.

Zur sogenannten ischämischen Mitralinsuffizienz kommt es, wenn sich die linke Herzkammer nach einem Herzinfarkt vergrößert und die Segel der Mitralklappe in der Systole nicht mehr richtig schließen. Die Folge ist eine Regurgitation, ein Rückfluss des Blutes aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof während der Systole, die auf Dauer die Herzleistung beeinträchtigt.

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Bei den Patienten, die in der Postinfarktphase einen Koronararterien-Bypass benötigen, bietet sich eine gleichzeitige Reparatur der Mitralklappe an. Dazu muss der Chirurg allerdings den Herzmuskel öffnen, was die Operationsdauer verlängert und das perioperative Risiko erhöht. Diese Nachteile müssen gegen die Aussicht auf eine bessere Herzfunktion aufgewogen werden.

Das US-amerikanische Cardiothoracic Surgical Trials Network hat hierzu eine randomisierte Studie durchgeführt, an der 301 Patienten teilnahmen, bei denen echokardiografisch eine mittelstarke Regurgitation bestand. Für die Teilnahme müssen zwei von drei Kriterien der American Society of Echocardiography erfüllt sein: eine effektive Regurgitationsfläche der Mitralklappe von 0,2 bis 0,4 cm2, ein Querschnitt der Vena contracta (Rückstrom im Herzecho) von 3 bis 7 mm und ein Anteil der „Jet Area“ (des Blutrückflusses in der Farbdoppler-Darstellung) von 20 bis 40 Prozent der Vorhoffläche.

Bei allen Patienten wurde eine Bypass-Operation durchgeführt, bei jedem zweiten führten die Herzchirurgen zusätzlich eine Anuloplastie durch, bei der ein Ring oder Band um die Basis der Herzklappe genäht wird, um ihre Funktion wiederherzustellen. Die zusätzliche Reparatur der Mitralklappe verlängerte die Dauer der Aortenklemme von 75 auf 117 Minuten. Die Dauer an der Herz-Lungen-Maschine verlängerte sich durch den Eingriff am offenen Herzen von 106 auf 163 Minuten.

Zur Überraschung des Teams um Robert Michler vom Albert Einstein College of Medicine in New York, das die Ergebnisse auch auf der Jahrestagung der American Heart Associa­tion in Chicago vorstellte, wirkte sich die Reparatur der Mitralklappe kaum auf das endsystolische Volumen des linken Ventrikels (LVESVI) aus, dem primären Endpunkt der Studie, der nach einem Jahr bestimmt wurde: Der LVESVI stieg lediglich von 46,1 auf 49 ml/m2 Körperoberfläche.

Die Einjahressterblichkeit sank ebenfalls nur minimal von 7,3 auf 6,7 Prozent. Die Hazard Ratio von 0,90 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,38 bis 2,12 statistisch nicht signifikant. Dabei hatte die Anuloplastie den Anteil der Patienten, die nach einem Jahr noch eine mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz aufwiesen, von 31,0 auf 11,2 Prozent gesenkt.

Die chirurgische Öffnung der Herzkammer war allerdings mit einer Verdreifachung der neurologischen Komplikationen (9,6 versus 3,1 Prozent) verbunden. Die Zahl der Patienten, die im ersten Jahr nach der Operation einen Schlaganfall erlitten, stieg von 1,3 auf 4,0 Prozent. Eine weitere Folge war ein Anstieg in der Inzidenz der supra­ventrikulären Arrhthymien von 8,4 auf 17,8 Prozent. Diese Zahlen zeigen, dass die Anuloplastie, auch wenn sie für erfahrene Herzchirurgen ein Routineeingriff ist, nicht risikolos ist. Die Komplikationen können die prinzipiellen Vorteile einer Mitralklappen­reparatur wieder aufheben, wobei diese Gegenüberstellung natürlich nur für Patienten gilt, auf die die Einschlusskriterien zutreffen. © rme/aerzteblatt.de

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