NewsPolitikCIRS-Gipfel NRW: Fehlerkultur als Führungsaufgabe
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Politik

CIRS-Gipfel NRW: Fehlerkultur als Führungsaufgabe

Freitag, 21. November 2014

dpa

Dortmund – „Die Reaktion der Führung auf eine Meldung – sei es in der Praxis, sei es im Spital –  ist eine ganz wesentliche Voraussetzung dafür, dass ein Fehlermeldesystem funktioniert.“ Das betonte Dieter Conen, Präsident der Stiftung Patientensicherheit Schweiz, diese Woche beim CIRS-Gipfel NRW in Dortmund. Das hätten die Vorgänge rund um den Hygiene­skandal am Universitätsklinikum Mannheim eindrucksvoll belegt, wo es im Vorfeld im über­regionalen Critical Incident Report System (CIRS) wiederholt anonyme Beschwerden über Defizite bei der Sterilisation von OP-Instrumenten gegeben hatte.

Die Kette der Ereignisse in Mannheim sei in negativer Hinsicht beispielhaft gewesen, führte Conen aus: „Die Mitarbeiter melden Probleme – die Klinikleitung reagiert nicht – die Probleme gelangen an die Öffentlichkeit – nach anonymer Anzeige ermittelt die Staats­anwaltschaft wegen Verstoßes gegen das Medizinproduktegesetz.“

Anzeige

Die Bereitschaft, über Fehler und kritische Ereignisse in einem CIRS zu berichten, könne insbesondere unter den Ärztinnen und Ärzten nur dann hoch gehalten werden,  wenn diese ihr Tun als effektiv wahrnähmen, ergänzte Tanja Manser, Direktorin des Instituts für Patientensicherheit der Universität Bonn: „Mehr noch als die Pflegekräfte wollen die Ärztinnen und Ärzte sehen, dass ihre Meldungen wirkungsvolle Maßnahmen und positive Veränderungen nach sich ziehen.“

Dies sei auch der Charme einrichtungsinterner CIRS. Wegen des direkteren Feedbacks würden konkrete Verbesserungen hier schneller sichtbar, betonte Manser: „Je abstrakter es bleibt, desto schwerer fällt es Menschen, ihr Verhalten zu ändern.“

Conen nannte folgende Charakteristika erfolgreicher Fehlermeldesysteme:

  • Nicht bestrafend: Berichtende müssten darauf vertrauen können, dass aus einer Meldung keine Strafe resultiere.
  • Vertraulich: Identitäten dürften Dritten nicht zugänglich sein.
  • Unabhängig: Das System dürfe nicht von einer Organisation kontrolliert werden, die die Mcht hätte, den Berichtenden zu bestrafen.
  • Analyse durch Experten: Die Berichte müssten von Personen analysiert werden, die einerseits geübt seien, Ursache-Wirkungs-Beziehungen zu identifizieren, und zugleich mit der Arbeitsumgebung vertraut seien.
  • Zeitnah: Empfehlungen und Änderungen sollten möglich rasch in die Wege geleitet  werden, insbesondere dann, wenn Fehler mit signifikantem Risiko verbunden seien.
  • Systemorientiert: Die Analyse solle weniger auf die individuelle Performance als vielmehr auf Systeme und Prozesse fokussiert sein.
  • Offen und interessiert: Die Leitung sei aufgerufen, Empfehlungen zu verbreiten, wenn immer möglich, um die Motivation der Meldenden hoch zu halten.

CIRS schaffe in einem Risikomanagement die Chance, den Übergang vom Fehler zum Schaden zu vermeiden beziehungsweise seine Auswirkungen zu vermindern, schluss­folgerte der Schweizer Patientenschützer: „CIRS können aber nicht zur Messung der Sicherheit im Sinne von Fehlerraten benutzt werden und somit auch nicht zum Vergleich von Organisationen herangezogen werden.“ Die CIRS-Daten stellten schließlich keine statistische Zufallsstichprobe aus dem Gesamtspektrum der Sicherheitsgefahren dar. So würden schätzungsweise auch nur sieben Prozent aller Fehler, Schäden und sonstiger unerwünschter Ereignisse gemeldet.

Qualitätssicherung: CIRS-Plattform – ein etabliertes Instrument

In Berlin gibt es seit 2008 eine CIRS-Plattform, die das gemeinsame Lernen aus Fehlern in den Vordergrund stellt und Vorbild für weitere Regionen sein könnte. Berichts- und Lernsysteme (Critical Incident Reporting Systems, CIRS) sind inzwischen etablierte Instrumente eines einrichtungsinternen klinischen Risikomanagements in der stationären Versorgung.

Als gemeinsame Kommunikationsplattform der in Nordrhein-Westfalen (NRW) am Versorgungsgeschehen beteiligten Berufsgruppen laden die Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen jährlich zum CIRS-Gipfel NRW. In diesem Jahr fand die Veranstaltung in den Räumen der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe statt. Die hohe Zahl der ärztlichen Teilnehmer – rund 300 – belegte die Relevanz des Themas für den ärztlichen Berufsalltag. © JF/aerzteblatt.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

LNS

Nachrichten zum Thema

22. Oktober 2019
Berlin – Anfang Oktober ist die neue Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zur ambulanten Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in Kraft getreten. Sie regelt die fachlichen, apparativen,
Qualitätssicherungsvereinbarung zur hyperbaren Sauerstofftherapie in Kraft
9. Oktober 2019
Wiesloch – Ärzte und Bevölkerung nehmen die Gesundheitsversorgung in Deutschland immer noch als sehr leistungsfähig wahr. Allerdings werden die Mängel und Probleme größer, wie der heute
Ärzte beklagen zunehmende Strukturprobleme
9. Oktober 2019
Koblenz/Rotterdam – Eine neue Transfusions-App für mehr Patientensicherheit bei Bluttransfusionen hat die CompuGroup Medical (CGM) zusammen mit dem Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), einem der größten
App soll Sicherheit von Bluttransfusionen erhöhen
4. Oktober 2019
Stuttgart/Frankfurt – Mit einer intensiven Versorgung durch Fachärzte erhöhen sich die Überlebenschancen von herzkranken Patienten. Das ergibt eine vom Innovationsfonds des Gemeinsamen
Facharztprogramm senkt laut Auswertung Herztodrisiko
1. Oktober 2019
Berlin – Für Pflegeheime startet ab dem 1. Oktober die neue Sammlung für Qualitätsdaten in der pflegerischen Versorgung. Damit werden die bisherigen viel kritisierten Pflegenoten abgeschafft und durch
Neue Zeitrechnung für Qualitätsmessung in Pflegeheimen
30. September 2019
Berlin – Die mehr als 13.000 Pflegeheime in Deutschland werden ab morgen nach einem neuen System begutachtet. Die bisherigen Pflegenoten fallen weg. Sie waren in die Kritik geraten, weil sie
Neues Begutachtungssystem startet in Pflegeheimen
27. September 2019
Berlin – Mehr Qualitätsverträge und mehr Krankenhausplanung über Qualitätsindikatoren: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) stärkte bei seiner Begrüßung zum Qualitätssicherungskongress des
LNS LNS

Fachgebiet

Anzeige

Weitere...

Aktuelle Kommentare

Archiv

NEWSLETTER