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Medizin

Weltaidstag: WHO erweitert Postexpositions­prophylaxe

Montag, 1. Dezember 2014

dpa

Genf – Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) hat anlässlich des Weltaidstages ihre Leitlinien zur Aids-Therapie überarbeitet. Eine Neuerung betrifft die Postexpositions­prophylaxe, die nicht mehr nur auf unfreiwillige Expositionen am Arbeitsplatz oder nach sexueller Gewalt beschränkt ist, sondern alle Risikosituationen umfasst. Bei fortge­schrittener HIV-Infektion soll die Cotrimoxazol-Prophylaxe von opportunistischen Infektionen häufiger eingesetzt werden.

Wenn 90 Prozent aller HIV-Infizierten ihren Status kennen würden, und von diesen 90 Prozent antiretrovirale Medikamente einnehmen würden und wenn von diesen wiederum 90 Prozent es schafften, die Virusreplikation in ihrem Körper zu unterdrücken, dann gäbe es eine echte Chance, bis 2030 die Zahl der HIV-Neuinfektionen auf nahezu Null zu reduzieren und Todesfälle an Aids ganz zu vermeiden, erklärt Gottfried Hirnschall, der bei der WHO die Abteilung HIV/Aids leitet, in einem Kommentar.

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Doch dieser Wunsch ist von der Wirklichkeit weit entfernt. Weltweit wissen nur etwa die Hälfte aller HIV-Positiven von ihrer Infektion. Dies ist keineswegs nur in Afrika südlich der Sahara so. Laut dem Leiter des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) Marc Sprenger liegt der Anteil der Spätdiagnosen „late presenters“ auch in Europa bei 47 Prozent. Bei diesen Patienten ist es zum Zeit­punkt der Diagnose bereits zu einer Immunschwäche gekommen, die auch bei einer konsequenten antiretroviralen Therapie langfristig das Sterberisiko erhöhe.

Nur 30 Prozent der HIV-Infizierten erhalten antiretrovirale Medikamente
Von denen, bei denen die Infektion bekannt ist, erhält global gesehen nur jeder dritte antiretrovirale Medikamente – in 2013 waren dies 13 von 35 Millionen Infizierten. Und auch mit der Therapieadhärenz ist es bei HIV-Infizierten nicht immer zum besten bestellt. Viele sehen es nicht ein, täglich Medikamente – und sei es nur eine Tablette - einzu­nehmen, beklagt Hirnschall. Weltweit würde sich einer von sieben Patienten innerhalb des ersten Jahres der Therapie entziehen (“lost to follow up”).

Große Herausforderungen bestehen vor allem in einigen Hochrisikogruppen. Hirnschall nennt Mädchen und junge Frauen aus Afrika südlich der Sahara, aber auch Migranten und mobile Bevölkerungsgruppen, die es in vielen Teilen der Welt gibt. Schließlich bereiten einige „Schlüsselgruppen“ Sorgen. Dazu gehören insbesondere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), Transsexuelle, Prostituierte, intravenöse Drogen­konsumenten und inhaftierte Personen. In Europa wird die Epidemie vor allem von MSM getragen. Auf sie entfallen laut Spencer derzeit 42 Prozent aller Neuinfektionen.

Postexpositions­prophylaxe nach allen beruflichen und nicht-beruflichen Expositionen
Vor allen an diese Risikogruppen richtet sich die Empfehlung einer Postexpositions­prophylaxe. Sie waren zuerst 2007 zusammen mit der Internationalen Arbeitsorganisation (ILO) erarbeitet worden, und zuletzt 2013 in die allgemeinen Therapieleitlinien der WHO eingeflossen. Ursprünglich zielten die Leitlinien auf die Situation nach einer ungewollten Exposition am Arbeitsplatz, also beispielsweise nach einer Nadelstichverletzung. Darüber hinaus wurde die Postexpositionsprophylaxe Opfern sexueller Gewalt angeboten, wenn der Aggressor unter HIV-Verdacht stand.

Die aktuellen Leitlinien machen keine Einschränkungen bei den Zielgruppen. Sie empfehlen die Postexpositionsprophylaxe nach allen beruflichen und nicht-beruflichen Expositionen, also beispielsweise auch nach einem ungeschützten sexuellen Kontakt mit einem HIV-positiven Partner. Für alle Fälle wird eine 28-tägige Behandlung mit zwei, besser noch drei antiretroviralen Medikamenten empfohlen mit dem Ziel, die Etablierung einer Infektion zu verhindern.

Bei Erwachsenen sollten Tenofovir (TDF) und Lamivudin (3TC) das Rückgrat der Postexpositionsprophylaxe bilden. Alternativ zu 3TC kann auch Emtricitabin (FTC) eingesetzt werden. Als dritter Wirkstoff werden Lopinavir (LPV/r) oder Atazanavir (ATV/r) – jeweils geboostert mit Ritonavir – bevorzugt. Mögliche Alternativen für den dritten Wirkstoff sind Raltegravir (RAL),  Darunavir/Ritonavir (DRV/r) oder Efavirenz (EFV). Für Kinder (10 Jahre oder jünger) wird nur eine Zweierkombination empfohlen. Erste Wahl ist hier AZT plus 3TC. Als Alternativen werden Abacavir (ABC) plus 3TC oder TDF plus 3TC genannt, wobei in der zweiten Alternative 3TC durch FTC ersetzt werden kann.

Neuerung beim Einsatz von Cotrimoxazol
Die zweite Neuerung der Leitlinien betrifft den Einsatz von Cotrimoxazol zur Prophylaxe von HIV-assoziierten Infektionen. Die Kombination der beiden antibiotisch wirksamen Arzneistoffe Trimethoprim und Sulfamethoxazol ist laut WHO gut verträglich und kostengünstig und ermöglicht eine effektive Prophylaxe von opportunistischen Infek­tionen.

Die WHO empfiehlt sie allen HIV-Patienten im Stadium 3 oder 4 sowie nach einem Abfall der CD4-Werte auf unter 350/mm3. In Gegenden, in denen die Malaria oder schwere bakterielle Infektionen häufig auftreten, sollte Cotrimoxazol unabhängig von den CD4-Werten in allen Stadien eingesetzt werden. Eine ähnliche Empfehlung gilt auch für Kinder im Alter von 10 Jahren oder darunter.

Die WHO schätzt, dass sich 2013 weltweit 2,1 Millionen Menschen mit HIV infiziert haben. In den 30 EU/EWR-Staaten wurden laut ECDC im letzten Jahr 29.157 Erkrankungen neu diagnostiziert. Die Rate habe sich in den letzten zehn Jahren nicht verringert. Das Robert-Koch-Institut (RKI) schätzt die Gesamtzahl der HIVNeuinfektionen in Deutschland im Jahr 2013 auf 3.200. Die Zahl der jährlichen Neuinfektionen ist seit 2006 konstant, nachdem sie von 2000 bis etwa 2005 deutlich gestiegen war. Insgesamt lebten in Deutschland Ende 2013 geschätzt 80.000 Menschen mit HIV oder Aids. © rme/aerzteblatt.de

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