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Medizin

Schlaganfall: Kathetertherapie in Studie erfolgreich

Donnerstag, 18. Dezember 2014

dpa

Rotterdam – Die Bergung von Blutgerinnseln aus proximalen Hirnarterien mit Spezial­kathetern kann die Behinderungen nach einem Schlaganfall begrenzen, wenn die Behandlung in den ersten sechs Stunden erfolgt. Dies ergab eine randomisierte klinische Studie im New England Journal of Medicine (2014; doi: 10.1056/NEJMoa1411587), die erstmals Erfolge einer interventionellen Therapie belegt, nachdem zuletzt drei Studien gescheitert waren.

Die Idee einer intra-arteriellen Therapie des Schlaganfalls ist nicht neu. Bereits in den 1990er Jahren wurde versucht, die Blutgerinnsel durch Prourokinase oder Urokinase aufzulösen, die mittels eines von der Leiste aus vorgeschobenen Katheters direkt in die Hirnarterien infundiert wurden. Diese Therapie wurde später zugunsten einer intravenösen Lysetherapie mit tPA verlassen, die heute die Standardtherapie des Schlaganfalls in den Stroke Units ist (auf die die Therapie wegen des notwendigen Ausschlusses von Blutungen mit Computer- oder Kernspintomographie beschränkt bleibt).

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Die bildgebenden Verfahren zeigen jedoch, dass die Lysetherapie vor allem bei ausgedehnten Thrombosen häufig die Durchgängigkeit der Arterien nicht wieder herstellen kann. Die größten Blockaden befinden sich häufig in den proximalen Hirnarterien und sie führen häufig zu besonders schweren Schlaganfällen. Dies hat zur Entwicklung neuer Katheter geführt, die die Blutgerinnsel aus den Hirnarterien bergen können. In den USA wurde bereits im August 2004 mit dem Merci-Retriever ein erster Spezialkatheter zugelassen, später kamen weitere hinzu. Im letztem Jahr erlebte die interventionelle Therapie jedoch mit der Publikation von gleich drei Negativstudien einen empfindlichen Rückschlag.

Die Studien wurden kritisiert, da sie ältere Katheter einsetzten, lange Intervalle seit dem Schlaganfall erlaubten und keine sicheren Nachweise für eine Thrombose forderten. Die „Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands“ (MR CLEAN) hat diese Fehler vermieden. Die nieder­ländischen Neurologen verwendeten moderne Katheter, die den Thrombus in einem kleinen Käfig einfangen und dann schonend über die Leiste entfernen.

Die Behandlung war nur erlaubt, wenn bildgebende Verfahren (Computer- beziehungs­weise Kernspintomographie oder eine digitale Subtraktionsangiographie) einen Thrombus in der Arteria carotis interna, der Arteria cerebri media (M1 oder M2) oder der Arteria cerebri anterior (A1 oder A2) nachgewiesen hatten. Die Therapie wurde außerdem auf Patienten begrenzt, deren Schlaganfall nicht länger als sechs Stunden zurücklag. Auch die Tatsache, dass fast 90 Prozent der Patienten zuvor bereits eine Lysetherapie mit tPA erhalten hatten, mag zu dem Erfolg der Studie beigetragen haben.

An MR CLEAN hatten an 16 Kliniken 500 Patienten teilgenommen, bei denen ein Schlaganfall mit einem Score von mindestens 2 von 42 Punkten auf der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) diagnostiziert worden war. Ein höherer Score in der NIHSS zeigt einen schwereren Verlauf an. Insgesamt 267 Patienten wurden auf eine alleinige Standardtherapie (eventuell mit Lyse) randomisiert.

Bei den übrigen 233 Patienten war zusätzlich zur Standardtherapie (eventuell mit Lyse) eine Thrombektomie vorgesehen. Sie konnte bei 195 Patienten auch durchgeführt werden. Bei 190 Patienten wurde dabei ein sogenannter „Retrievable Stent“ verwendet. Bei ihm wird ein Draht in den Thrombus vorgeschoben, der sich dann zu einem Käfig aus Maschendraht ausweitet. Dieser Stent wird dann zusammen mit dem eingefangenen Thrombus über den arteriellen Zugang geborgen.

Primärer Endpunkt der Studie war die Wahrscheinlichkeit, dass die intra-arterielle Behandlung zu einem niedrigeren modifizierten Rankin-Score führt (sogenannte Shift-Analyse). Der Rankin-Score bewertet das Ausmaß der Behinderungen mit 0 bis 6 Punkten. Wie das Team um Diederik Dippel vom Medizinischen Zentrum der Erasmus Universität in Rotterdam jetzt mitteilt, steigerte die Thrombektomie die Chance auf einen günstigen Shift im Rankin-Score um 65 Prozent (Odds Ratio 1,67; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,21-2,30): 90 Tage nach der Thrombektomie hatten 32,6 Prozent der Patienten einen Rankin-Score von 0 bis 2 Punkten.

Er zeigt ein günstiges Ergebnis mit allenfalls leichten Beeinträchtigungen im Alltag an („Kann sich ohne Hilfe versorgen, ist aber im Alltag eingeschränkt“). In der Kontrollgruppe erreichten 19,1 Prozent der Patienten dieses günstige Ergebnis. Die absolute Differenz betrug mithin 13,5 Prozentpunkte. Dies ist ein aus neurologischer Sicht klinisch relevanter Vorteil, der bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 5,9 bis 21,2 Prozentpunkten auch statistisch signifikant war. Die Vorteile waren in allen Untergruppen Nachweisbar. Dazu zählten auch Patienten über 80 Jahre und solche mit schweren Schlaganfällen und ausgedehnten Thromben.

Die Behandlung selbst ist jedoch nicht ohne Risiken. Zwar gab es keine signifikanten Unterschiede in der Zahl der Todesfälle zwischen den Gruppen, und die Zahl der Komplikationen war in den ersten 90 Tagen gleich. Aber 13 von 233 Patienten (5,6 Prozent) der Interventionsgruppe erlitten in den ersten 90 Tagen erneut einen Schlaganfall in einer anderen Gefäßregion. In der Kontrollgruppe war dies nur bei 1 von 267 Patienten (0,4 Prozent) der Fall.

Dennoch dürften die Ergebnisse für den Einsatz der Thrombektomie sprechen. Werner Hacke vom Universitätsklinikum Heidelberg riet in einem Editorial allerdings dazu, die Ergebnisse weiterer laufender Studien abzuwarten, um den Nutzen der Therapie in den einzelnen Untergruppen abschließend einschätzen zu können.

© rme/aerzteblatt.de

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