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Medizin

Laktatazidose selten: Experten halten Metformin bei milder Niereninsuffizienz für sicher

Dienstag, 6. Januar 2015

New Haven – Die Gefahr einer lebensgefährlichen Laktatazidose, ein häufiger Grund für das Absetzen von Metformin bei älteren Patienten mit nachlassender Nierenfunktion, ist einer systematischen Übersicht zufolge geringer als allgemein angenommen. US-Medi­ziner plädieren für eine Lockerung der Gegenanzeigen.

Das Biguanid Metformin wird über die Nieren ausgeschieden, weshalb es bei einer Nierenfunktionsstörung zu erhöhten Plasmaspiegeln kommt. Metformin hemmt in der Leber die Glukoneogenese und bei einer Überdosierung steigen die Laktatwerte im Blut. Wird dies nicht rechtzeitig erkannt, kann es zu einer metabolischen Azidose kommen. Wenn die Patienten ins Koma fallen, ist es für Gegenmaßnahmen meist zu spät.

Die Angst vor der Laktatazidose ist historisch begründet: Das Biguanid Phenformin wurde in den 1970er Jahren vom Markt genommen, nachdem des zu Laktatazidosen gekommen war. Um diese Komplikation bei Metformin zu vermeiden, gehört die Prüfung der Nierenfunktion zu den Standarduntersuchungen bei der Betreuung der Patienten. Die deutschen Fachinformationen raten, Metformin abzusetzen, wenn die Kreatinin-Clearance auf unter 60 ml/min gefallen ist. Die US-Labels sehen eine Kontraindikation ab einem Serumkreatinin von 1,5 mg/dl bei Männern und 1,4 mg/dl bei Frauen.

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Erfahrene Diabetologen ignorieren diese Gegenanzeige häufig und senken stattdessen die Metformin-Dosis. Nach einer Analyse der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), die Sean Hennessy, Epidemiologe an der Perelman School of Medicine in Philadelphia jetzt in JAMA Internal Medicine 2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936) vorstellt, werden in den USA zwischen 48 und 57 Prozent aller Typ 2-Diabetiker mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 60 ml/min mit Metformin behandelt.

Bei einer Kreatinin-Clearance von unter 30 ml/min waren es immerhin noch 20 Prozent. Hennessy sieht darin allerdings keine Überschreitung ärztlicher Kompetenzen. Er bedauert vielmehr, dass fast eine halbe Million Typ 2-Diabetiker mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht mit Metformin behandelt werden, dem einzigen Antidiabetikum, für das eine Reduktion der makrovaskulären Spätkomplikationen nachgewiesen ist.

Für eine Lockerung der Kontraindikationen (die auch in Deutschland gelten) sprachen sich vor kurzem auch Silvio Inzucchi und Mitarbeiter von der Yale University in Philadelphia aus. Die Forscher haben die Fachliteratur nach Studien zum Laktatazidose-Risiko von Metformin durchsucht. Insgesamt 65 Studien wurden systematisch ausgewertet. Darunter befanden sich pharmakokinetische und metabolische Studien, Fallserien, retrospektive Studien, frühere Meta-Analysen und eine klinische Studie. Laut der Publikation im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2014; 312: 2668-2675) war die Zahl der berichteten Laktatazidosen gering. Die Inzidenz lag in einem Bereich von 3 bis 10 Ereignissen auf 100.000 Behandlungsjahre und unterschied sich damit nicht von der Hintergrundrate der Laktatazidose bei Diabetikern.

Inzucchi spricht sich deshalb für eine Überarbeitung der Gegenanzeigen aus. Bei einer Kreatinin-Clearance von über 60 ml/min sollte es keine Einschränkungen für den Einsatz von Metformin geben, findet der Experte. Bei einer Kreatinin-Clearance zwischen 45 und 60 ml/min sollte Metformin vermieden werden, wenn die Nierenfunktion des Patienten instabil ist. Ansonsten würden in diesem Stadium 3A der Niereninsuffizienz regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion ausreichen.

Auch bei einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 45 ml/min kann nach Ansicht von Inzucchi eine bereits begonnene Metformin-Therapie fortgesetzt werden. Von einem Neubeginn einer Metformin-Therapie rät der Endokrinologe in diesem Stadium 3B allerdings ab. Eine Kreatinin-Clearance von weniger als 30 ml/min betrachtet er als Kontraindikation. Die Ergebnisse der NHANES-Umfrage zeigen, dass Inzucchi mit seinen Empfehlungen nicht allein ist. Es bleibt jedoch vorerst die Empfehlung eines Experten. Die FDA hat sich zu der Studie bisher nicht geäußert.

© rme/aerzteblatt.de

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