Spinalstenose: Vorteile der Operation können langsam verloren gehen

dpa

Lebanon – Die Laminektomie, eine Standardoperation zur Dekompression des Rücken­marks bei Spinalstenose, ist nach den jüngsten Ergebnissen der weltweit größten Vergleichsstudie bei vielen Patienten auch nach acht Jahren einer konservativen Behandlung überlegen. Im randomisierten Teil der Studie gingen die Vorteile der jüngsten Publikation in Spine (2015: 40: 63-76) zufolge mit der Zeit allmählich verloren.

Mit etwa 2.500 Teilnehmern war der „Spine Patient Outcomes Research Trial" (SPORT) die bisher größte randomisierte Studie, die konservative und operative Therapien bei häufigen Rückenleiden vergleicht. Es gab drei Teilstudien zur Behandlung von Bandschei­benvorfall, Spondylolisthesis und Spinalstenose. Die Teilstudie zur Spinalstenose stand von Anfang an unter keinem günstigen Stern.

Von den 654 Patienten, die ursprünglich auf eine operative oder konservative Therapie randomisiert werden sollten, lehnten es 365 Patienten ab, das Los über die Art der Therapie entscheiden zu lassen. Die Studienleitung entschloss sich, die Behandlungs­ergebnisse im Rahmen einer Beobachtungsstudie auszuwerten: 60 Prozent hatten sich für eine Operation entschieden. Von den übrigen, die anfangs eine medikamentöse Therapie befürworteten, änderten 27 Prozent später ihre Meinung und ließen sich operieren.

Auch von den 289 Patienten, die mit einer Randomisierung einverstanden waren, wechselten viele später die Therapie: Bei nur 70 Prozent wurde die vorgesehene Operation durchgeführt und 52 Prozent der anfänglich konservativ behandelten Patienten entschieden sich später doch für einen operativen Eingriff.

Hinzu kommt, dass etwa die Hälfte der Patienten später den Kontakt zu den behan­delnden Ärzten abbrachen. Die jetzt von Jon Lurie und Mitarbeitern des Dartmouth-Hitchcock Medical Center in Lebanon vorgestellten Ergebnisse sind deshalb nur begrenzt aussagefähig. SPORT bleibt aber eine der wenigen Studien, in denen die operativen und konservativen Therapien der Spinalstenose direkt verglichen wurden.

Anfangs zeigte die Operation, bei der im Lumbalbereich über eine oder mehrere Etagen die Wirbelbögen mit dem Dornfortsatz entfernt werden, die besseren Ergebnisse. In der “As-treated”-Analyse litten die Patienten nach einer Operation weniger an Schmerzen, sie hatten geringere Einschränkungen im Oswestry Disability Index und ihre körperliche Lebensqualität im SF-36-Fragebogen war besser als nach einer konservativen Behandlung, wie die Forscher vor einigen Jahren im New England Journal of Medicine (2008; 358: 794-810) mitteilten.

Doch diese Vorteile verminderten sich im Verlauf der Nachbeobachtungszeit. Nach sechs bis acht Jahren waren keine Unterschiede in den drei Endpunkten mehr erkennbar, berichtet Lurie jetzt.

Anders war die Situation in der Beobachtungsstudie. Hier sind die operierten Patienten auch nach acht Jahren noch im Vorteil gegenüber den konservativ behandelten Patienten. In allen drei Endpunkten der Studie – Schmerzen, Oswestry Disability Index und körperlicher SF-36 – sind die Unterschiede weiter signifikant und die Situation der Patienten hat sich auf einem gewissen Niveau stabilisiert.

Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass die älteren und kränkeren Patienten, bei denen anfangs nicht die erhofften Ergebnisse erzielt wurden, häufiger zu den Patienten gehörten, die den Kontakt zu den Ärzten abbrachen. Lurie vermutet deshalb, dass die Behandlungsergebnisse in der Realität etwas schlechter sind, als die Publika­tion vermuten lässt.

Die Studie zeigt laut Lurie jedoch, dass beide Therapieansätze sicher sind: Nur 18 Prozent der operierten Patienten mussten sich einem zweiten Eingriff unterziehen, und die meisten Patienten, die sich für eine konservative Behandlung entschieden, blieben ohne Komplikationen. Eine Operation liefert laut Lurie anfangs die besseren Resultate, langfristig gleichen sich die Ergebnisse jedoch wieder an. Bei beiden Therapieoptionen müssen die Patienten akzeptieren, dass sie nicht völlig schmerzfrei werden und wahrscheinlich nicht den funktionellen Status von Menschen ohne Spinalstenose erreichen.

© rme/aerzteblatt.de