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Medizin

Gefäßfistel mit Coupler senkt Blutdruck in Studie

Freitag, 23. Januar 2015

London – Eine künstliche Verbindung zwischen Arterie und Vene im Beckenbereich, die über einen Gefäßkatheter geschaffen und durch einen Koppler (Coupler) von der Größe einer Büroklammer offen gehalten wird, hat in einer randomisierten Studie den Blutdruck von Patienten mit unkontrollierter Hypertonie deutlich gesenkt. Eine häufige Komplikation war laut dem Bericht im Lancet (2015; doi: org/10.1016/S0140-6736(14)62053-5) eine Stenose im Bereich der Vene, die durch Stents beseitigt werden konnte.

Dass eine arteriovenöse Fistel im Bereich der großen Gefäße den Blutdruck senken kann, ist bekannt. Um dieses Phänomen therapeutisch zu nutzen, hat die Firma ROX Medical aus San Clemente in Kalifornien einen speziellen Coupler entwickelt. Er wird mit einem Gefäßkatheter von der Leiste aus im Beckenbereich dort platziert, wo Arteria und Vena iliaca externa direkt nebeneinander verlaufen. Die Implantation des Coupler, die der Hersteller in einem Video auf seiner Homepage zeigt, ist innerhalb einer Stunde möglich und für den Patienten nahezu schmerzlos, wie versichert wird.

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Gleich nach der Bildung der Fistel, die durch eine Metallklammer offen gehalten wird, sinken der systolische und der diastolische Blutdruck. Melvin Lobo von der Queen Mary University in London und Mitarbeiter in 15 weiteren Zentren (darunter Erlangen, Berlin und Marburg) haben den Coupler an 44 Patienten erprobt, bei denen der systolische Blutdruck trotz Einsatz mehrerer Medikamente nicht  auf unter 140 mm Hg gesenkt werden konnte.

Nach der Anlage der Fistel kam es sofort zu einem Rückgang des systolischen Blut­drucks um im Durchschnitt 26,9 mm Hg, während der Druck in der randomisierten Kontrollgruppe von 43 Patienten nur um 3,7 mm Hg abnahm. Beim diastolischen Druck kam es zu einem Rückgang um 20,1 mm Hg gegenüber 2,5 mm Hg in der Kontrollgruppe. In der 24-Stunden-Messung wurden mit dem Coupler beide Blutdruckwerte um 13,5 mm Hg gesenkt. In der Kontrollgruppe blieben die Werte annähernd gleich.

Lobo und Mitarbeiter sind von der Wirkung überzeugt, obwohl in der Vergleichsgruppe keine Scheinbehandlung durchgeführt wurde, so dass die Behandlung für die Patienten nicht verblindet war. Dass dieser Einwand nicht ganz unberechtigt ist, zeigen die Erfahrungen mit einer anderen interventionellen Behandlung, der renalen Denervierung. Diese Behandlung senkt den Blutdruck durch eine Zerstörung sympathischer Nerven­fasern in den Nierenarterien, die ebenfalls über einen Gefäßkatheter erfolgt. In den ersten beiden offenen Studien wurden sehr gute Ergebnisse erzielt. In der im letzten Jahr publizierten größeren HTN-3-Studie war der Effekt dann aber nicht größer als nach einer Scheinbehandlung.

Anders als bei der renalen Denervierung ist der Effekt des Coupler sofort durch einen Shunt zwischen Arterie und Vene sichtbar. Der Coupler senkt, sofern er platziert werden kann, bei allen Patienten den Blutdruck, während es bei der renalen Denervierung auch Therapieversager gibt. Einige dieser Therapieversager hatten an der aktuellen Studie einen Coupler erhalten. Auch bei diesen Patienten kam es zu einem sofortigen Abfall des Blutdrucks.

Die Implantation des Coupler ist zwar einfach und wie der Hersteller behauptet auch reversibel (auch wenn der Verschluss der Fistel den Einsatz von Stents erfordern dürfte). Die Behandlung ist jedoch nicht ohne Komplikationen. Bei 12 Patienten (29 Prozent) kam es 2,3 bis 8,7 Monate nach der Anlage der Fistel zu einer ödematösen Schwellung des Beins. Die Ursache war jeweils eine Stenose in der Vene proximal von der Fistel. Bei einem Patienten konnte die Stenose durch einen Katheter gedehnt werden, bei den anderen elf musste zusätzlich ein Stent implantiert werden, um einen ausreichenden Rückfluss in der Vene zu gewährleisten.

Der Hersteller hat den Coupler übrigens ursprünglich für die symptomatische Behand­lung der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit entwickelt. Die Fistel erhöht durch den Rückfluss von arteriellem Blut den Sauerstoffgehalt des venösen Blutes. Im Lungen­kreislauf kommt es dann reflektorisch zu einer Vasodilatation, die wiederum die Sauerstoffaufnahme über die Lunge verbessert. Der „Coupler“ verfügt in Europa über eine CE-Zertifizierung. In den USA ist er nicht zugelassen, da die FDA den Nachweis von Effektivität und Sicherheit in klinischen Studien fordert.

© rme/aerzteblatt.de

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