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Gassen: „Krankenkassen müssen die notwendige Versorgung der Patienten finanzieren“

Mittwoch, 4. Februar 2015

Andreas Gassen /Lopata

Berlin – Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) hält die derzeit diskutierten Regelungen zur möglichen Erhöhung der vertragsärztlichen Vergütung in den Bundesländern für unzureichend und widersprüchlich. „Die Regierung erkennt den Handlungsbedarf an. Sie hat sich aber für eine kleine Lösung entschieden, die den Anforderungen in vielen Regionen nicht gerecht wird“, monierte Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender des ZI und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Er bezog sich auf den Kabinettsentwurf für das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG). Dieser enthält folgenden Vorschlag für eine einmalige Anpassung: „Kassen­ärztliche Vereinigungen (KVen), deren morbiditätsorientierte Gesamtvergütungen (MGV) unterhalb des Bundesdurchschnitts liegen, können eine Erhöhung bis maximal zum Bundesdurchschnitt erreichen, wenn sie nachweisen, dass die MGV je Versicherten unbegründet zu niedrig war.“

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„Der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsbedarf vor Ort fehlt“
Gassen hält es für falsch, über eine Anpassung lediglich einmal verhandeln zu können. Außerdem ist der heutige bundesdurchschnittliche Behandlungsbedarf seiner Meinung nach eine unpassende Größe. Denn er basiert auf dem voraussichtlichen Behandlungs­bedarf, den man einmal für das Jahr 2008 festgelegt hatte.

Der KBV-Vorstand monierte zudem, dass mit dem Anpassungsvorschlag „der Bezug zum tatsächlichen Versorgungs­bedarf der Versicherten vor Ort“ fehlt. Regionen mit älteren und kränkeren Bürgern als andere hätten schließlich einen überdurchschnittlichen Versorgungsbedarf. Das gleiche gelte für Bundesländer, in denen ein besonders hoher Anteil an Leistungen ambulant statt stationär erbracht wird.

„Diese Regionen sind mit dem Bundesdurchschnitt nicht sachgerecht bewertet“, gab Gassen zu bedenken. Er forderte: „Im Interesse der Patienten, aber auch der niederge­lassenen Ärzte und Psychotherapeuten erwarten wir, dass der Gesetzgeber jetzt endlich den Grundsatz umsetzt, dass die Krankenkassen den notwendigen Versorgungsumfang der Patienten auch komplett finanzieren. Dazu muss der Regierungsentwurf aber dringend überarbeitet werden.“

Die heute vorlegte Studie des ZI untermauert Gassens Forderungen nach einem größeren Verhandlungsspielraum für die regionalen Vergütungsvereinbarungen zwischen KVen und den Verbänden der Krankenkassen. Nach den Vorgaben im Kabinettsentwurf liegen nur fünf von 15 KVen unter dem MGV-Durchschnitt. Lediglich die KVen Westfalen-Lippe, Hessen, Nordrhein, Schleswig-Holstein und Sachsen-Anhalt dürften also über eine grundsätzliche Honoraranpassung verhandeln. Für Bayern und Baden-Württemberg sind wegen der Selektivverträge keine sicheren Angaben möglich.

Doch überall fehlt ausreichend Geld für die ambulante Versorgung, wie ZI-Geschäfts­führer Dominik Graf von Stillfried mit weiteren Daten erläuterte: „In jeder KV-Region übersteigt die tatsächliche Inanspruchnahme der Versicherten die zuvor als notwendig vereinbarte Leistungsmenge.“ Zwar werden tatsächlich in den fünf angeführten KVen rund zehn Prozent der erbrachten Leistungen nicht bezahlt.

Anders formuliert: Die MGV-Quote, also das Verhältnis von vereinbartem Behandlungs­bedarf zu erbrachten Leistungen, liegt nur bei rund 90 Prozent. Doch auch anderswo behandeln Ärzte Patienten ambulant, ohne dafür vollständig honoriert zu werden. Nach Berechnungen des ZI liegt die MGV-Quote beispielsweise Baden-Württemberg bei 92 Prozent, in Niedersachsen bei 91 Prozent, in Berlin bei 88 Prozent und in Hamburg bei 81 Prozent.

Mehr Diabetiker als anderswo, gute Präventionsangebote – all das muss einfließen
Von Stillfried verwies darauf, dass die entsprechenden Passagen in den Paragrafen 87 und 87a Sozialgesetzbuch V die Krankenkassen aber verpflichten, die notwendigen ambulanten Leistungen für ihre Versicherten zu einem kostendeckenden Preis zu bezahlen. Hierbei müssten regionale Besonderheiten der Patienten- und Versorgungs­struktur Berücksichtigung finden und spezifische Versorgungsziele einbezogen werden, so eine Forderung in der ZI-Studie. Angemessene Vereinbarungen müssten beispiels­weise aufgreifen, wie viele Diabetiker in einer Region zu versorgen sind, welche Leistungen ambulant statt, wie anderswo, stationär erbracht werden oder welche Präventionsmaßnahmen man zur Vermeidung von Kranken­haus­auf­enthalten fördern möchte. 

Um den wirklichen regionalen Bedarf richtig einzuschätzen, gibt es nach Ansicht des ZI-Geschäftsführers längst sinnvolle Kennzahlen. So sind beispielsweise in Baden-Württemberg 2.647 von 100.000 Einwohnern pflegebedürftig, in Mecklenburg-Vor­pommern hingegen 4.204. „Pflegebedürftigkeit ist ein Indikator für einen hohen ambulanten Versorgungsbedarf“, betonte von Stillfried.

Auch der Umfang der Krankenhausfälle gibt wichtige Anhaltspunkte. So hat ein Gut­achten des IGES-Instituts im Auftrag des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums bestätigt, dass umso weniger typischerweise ambulant behandelbare Fälle im Krankenhaus versorgt werden, je höher die Facharztdichte in der ambulanten Versorgung ist. „Wir können mit den Ergebnissen aus der Versorgungsforschung die Besonderheiten der einzelnen Regionen gut abbilden. Wenn der Gesetzgeber jetzt die Versorgungsforschung mit Millionen fördert, ist es sinnlos, dass die Vertragspartner diese Ergebnisse aufgrund gesetzlicher Vorgaben praktisch ignorieren müssen.“, ergänzte von Stillfried.

Wird der Bedarf nicht angemessen erfasst und bezahlt, leidet die ambulante Versorgung
Gassen verwies bei der Diskussion über die ZI-Studie darauf, dass die Krankenkassen durchaus finanziellen Spielraum hätten, um die ambulante Versorgung besser zu bezahlen. „Die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung hat in den ersten drei Quartalen 2014 rund 750 Millionen Euro für Prämienzahlungen und freiwillige, also nicht evidenzbasierte Leistungen ausgegeben“, erinnerte er. „Bezogen auf das Gesamtjahr kann man also mit einer Milliarde Euro rechnen.“

Gleichzeitig ließ er ein gewisses Verständnis für die Zurückhaltung der Krankenkassen erkennen. Deren Vertreter erkennen nach seiner Einschätzung teilweise durchaus an, dass Geld für die ambulante Versorgung fehlt. Sie können aber im derzeitigen System kaum Gelder aus der stationären Versorgung umschichten. Dennoch muss nach Überzeugung des KBV-Vorstands etwas passieren: „Die Entwicklung des ambulanten Behandlungsbedarfs sachgerecht abzubilden, ist das wichtigste Tool, um die ambulante Versorgung auf Dauer sicherzustellen.“

© Rie/aerzteblatt.de

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