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Medizin

Schlaganfall: Weitere günstige Ergebnisse zur endovaskulären Therapie mit „Bergungskathetern“

Freitag, 13. Februar 2015

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Calgary/Melbourne – Nachdem der Therapieansatz zwischenzeitig bereits für gescheitert erklärt wurde, belegen drei randomisierte Studien, dass die Bergung von Blutgerinnseln aus proximalen Hirnarterien mit Spezial­kathetern die Behinderungen nach einem Schlaganfall begrenzen kann. Anfang Januar waren im New England Journal of Medicine (NEJM 2015; 372: 11-20) die Ergebnisse der MR CLEAN-Studie publiziert worden. Auf der International Stroke Conference wurden jetzt die Ergebnisse aus zwei weiteren Studien vorgestellt.

Sogenannte Retriever- oder Bergungskatheter wurden bereits vor einem Jahrzehnt eingeführt. Sie werden von der Leiste über das Herz und die Halsschlagader bis zu dem Thrombus vorgeschoben, den eine Computertomographie als Auslöser eines ischä­mischen Schlaganfalls identifiziert hat. Die Erfahrungen mit den Retrievern waren jedoch durchwachsen und 2013 wurden gleich mehrere Studien veröffentlicht, die die Evidenz dieser Therapie infrage stellten.

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Die Situation änderte sich mit der Publikation der niederländischen MR CLEAN-Studie. Sie hatte die Therapie auf Patienten begrenzt, deren Schlaganfall nicht länger als sechs Stunden zurücklag und bei denen mit bildgebenden Verfahren ein für den Katheter erreichbarer Thrombus identifiziert wurde. Außerdem verwendeten die meisten Neuro­logen einen sogenannten „Retrievable Stent“: Bei diesem Katheter wird zunächst ein Draht in den Thrombus vorgeschoben, der sich dann zu einem Käfig aus Maschen­draht ausweitet. Dieser Stent wird dann zusammen mit dem eingefangenen Thrombus über den arteriellen Zugang geborgen. Dieser Stent wurde auch bei zwei randomisierten Studien eingesetzt, deren Ergebnisse jetzt auf der Tagung der American Heart Asso­ciation in Nashville/Tennessee vorgestellt wurden. Beide Studien setzten wie die MR CLEAN-Studie klare Indikationsgrenzen.

An der ESCAPE-Studie durften nur Patienten teilnehmen, deren Symptombeginn nicht länger als 12 Stunden zurücklag. Patienten mit großen Infarkten oder einem schlechten Kollateralkreislauf wurden ausgeschlossen. Etwa zwei Drittel der Patienten erhielten in dieser Studie eine Lysetherapie. Die EXTEND-IA wurde auf Patienten beschränkt, die innerhalb von 4,5 Stunden nach dem Symptombeginn behandelt wurden und sich deshalb für eine Lysetherapie qualifiziert hatten. Auch hier musste der Thrombus erreichbar sein und der Infarkt durfte eine bestimmte Größe nicht überschritten haben. Beide Studien wurden vorzeitig abgebrochen, weil der Vorteil einer endovaskulären Behandlung frühzeitig erkennbar war.

Die größere ESCAPE-Studie hatte zu diesem Zeitpunkt 316 Patienten randomisiert. Wie das Team um Michael Hill von der Cumming School of Medicine in Calgary im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1414905) berichtet, waren 53,0 Prozent der Patienten 90 Tage nach der endovaskulären Therapie „funktionell unabhängig“. Mit einem modifizierten Rankin-Score von 0 bis 2 waren sie im Alltag auf keine fremde Hilfe mehr angewiesen.

Ohne endovaskuläre Therapie erreichten nur 29,3 Prozent diesen Grad der Unab­hängigkeit. Hill errechnet eine Odds Ratio von 2,6, die mit einem 95-Prozent-Konfi­denzintervall von 1,7 bis 3,8 signifikant war. Die endovaskulären Interventionen senkten tendenziell die Sterblichkeit (von 19,0 auf 10,4 Prozent), und es kam nur unwesentlich häufiger zu symptomatischen intrazerebralen Blutungen (3,6 Prozent gegenüber 2,7 Prozent).

In der kleineren EXTEND-IA-Studie, die nach Einschluss von 70 Patienten abgebrochen wurde, gelang es bei allen Patienten in der endovaskulären Therapie-Gruppe, die Durchgängigkeit der Hirnarterie innerhalb von 24 Stunden wieder herzustellen. In der Gruppe mit alleiniger Alteplase-Therapie gelang dies nur bei 37 Prozent der Patienten, ein laut Bruce Campbell vom Royal Melbourne Hospital und Mitarbeitern hochsignifi­kanter Unterschied.

Nach der Publikation im New England Journal of Medicine (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1414792) wurde bei 80 Prozent (versus 37 Prozent in der Vergleichsgruppe) bereits am dritten Tag eine deutliche neurologische Verbesserung (um 8 Punkte oder mehr auf der National Institutes of Health Stroke Scale oder ein Wert von 0 oder 1) erzielt. Insgesamt 71 Prozent (versus 49 Prozent in der Vergleichsgruppe) waren nach 90 Tagen funktionell unabhängig.

Auch in diesen beiden Endpunkten waren die Unterschiede statistisch signifikant. Die EXTEND-IA-Studie zeigte auch eine starke Tendenz zur Verringerung eines Todes am Schlaganfall (9 versus 20 Prozent), die möglicherweise nur aufgrund der geringen Teilnehmerzahl das Signifikanzniveau verfehlte. In der EXTEND-IA-Studie war die Katheterbehandlung ebenfalls nicht mit einer erhöhten Rate von Komplikationen verbunden. © rme/aerzteblatt.de

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