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Medizin

Rasche Normalisierung der Blutgerinnung und Blutdrucksenkung kann Hirnblutung unter Marcumar begrenzen

Mittwoch, 25. Februar 2015

dpa

Erlangen – Eine rasche Normalisierung der Blutgerinnung und eine Kontrolle des systolischen Blutdrucks können bei einer zerebralen Blutungskomplikation der oralen Antikoagulation das Ausmaß des Hämatoms begrenzen und möglicherweise die Überlebenschancen der Patienten verbessern. Eine im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2015; 313: 824-836) publizierte retrospektive Kohortenstudie zeigt außerdem, dass eine Wiederaufnahme der Blutverdünnung nach überstandener Krise möglich ist und das Risiko eines zukünftigen  Schlaganfalls senkt.

In Deutschland werden annähernd eine Million Patienten mit Phenprocoumon (Marcu­mar) oder anderen Substanzen zur oralen Antikoagulation behandelt. Das Ziel ist in der Regel die Vorbeugung eines ischämischen Schlaganfalls. Die eingesetzten „Blutver­dünner“ sind jedoch mit dem Risiko einer Hirnblutung behaftet, die das auslöst, was die Therapie eigentlich verhindern sollte, nämlich einen Schlaganfall. Schätzungsweise 2 bis 3 Prozent aller intrazerebralen Blutungen sollen auf das Konto von Vitamin-K-Antago­nisten gehen, den am häufigsten eingesetzten oralen Antikoagulanzien, und die Sterblichkeit bei Hirnblutungen ist in der Regel höher als nach einem ischämischen Insult.

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Nach dem Absetzen von Phenprocoumon erholen sich die Blutgerinnungsparameter erst nach mehreren Wochen. Die Gabe von Vitamin K, das zur Synthese der fehlenden Blut­gerinnungsfaktoren benötigt wird, kann die Zeit verkürzen, eine schnelle Neutralisierung der Phenprocoumon-Wirkung wird jedoch nicht erzielt. An vielen Stroke Units werden die Patienten deshalb mit Prothrombinkonzentraten behandelt. Es war jedoch bisher unklar, ob sich diese Therapie günstig auf die Entwicklung der Hirnblutungen und auf die Prognose des Patienten auswirkt.

Ein Team um Hagen Huttner von der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen hat nun in einer retrospektiven Studie die Erfahrungen von 19 deutschen Universitätskliniken und Krankenhäusern an fast 2.000 Schlaganfallpatienten zusammengetragen. Darunter waren 853 Patienten, für die Daten zur Größenent­wicklung des Hämatoms zur Verfügung standen.

Bei 217 Patienten gelang es den Ärzten, die Blutgerinnung innerhalb von vier Stunden zu normalisieren (International Normalized Ratio, INR <1,3). Bei 43 dieser 217 Patienten kam es dennoch zu einer Vergrößerung des Hämatoms, was einer Rate von 19,8 Prozent entspricht. Sie ist allerdings weniger als halb so hoch wie bei den 636 Patienten, bei denen die Blutgerinnung nicht innerhalb von vier Stunden normalisiert werden konnte. Hier kam es bei 264 Patienten oder 41,5 Prozent zu einer Vergrößerung des Hämatoms. Der Unterschied war signifikant und ist nach Ansicht von Erstautor Joji Kuramatsu eine starkes Argument für eine rigorose Normalisierung der Blutgerinnung durch die Aufhebung der medikamentösen Antikoagulation.

Ebenfalls eine günstige Auswirkung hatte eine Senkung des systolischen Blutdrucks, der nach einer Hirnblutung häufig stark ansteigt. Zu einer Vergrößerung des Hämatoms kam es bei 167 von 504 Patienten (33,1 Prozent), bei denen der systolische Wert innerhalb von vier Stunden auf unter 160 mm Hg gesenkt werden konnte. Von den 187 Patienten, bei denen dies nicht gelang (oder nicht versucht wurde), kam es bei 98 Patienten zu ei­ner Vergrößerung des Hämatoms: Diese Rate betrug 52,4 Prozent. Sie war signifikant höher als bei den Patienten mit erfolgreicher Blutdrucksenkung.

Am günstigsten waren die Ergebnisse bei den Patienten, bei denen beide Therapieziele erreicht wurden: Hier kam es nur bei 35 von 193 Patienten (18,1 Prozent) zu einer Vergrößerung des Hämatoms gegenüber 220 von 498 Patienten (44,2 Prozent), bei denen die Therapieziele nicht erreicht wurden. Das Team um Huttner errechnet eine Odds Ratio von 0,28, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,19 bis 0,42 hochsignifikant war. Auch die Zahl der Patienten, die noch im Krankenhaus an der Hirnblutung starben, war mit 13,5 Prozent gegenüber 20,7 Prozent niedriger. Auch hier war die Odds Ratio von 0,60 (0,37-0,95) signifikant.

Nach Einschätzung von Martin Grond aus Siegen, liefert die Studie erstmals valide Ergebnisse zur Behandlung dieser Patienten. Der Einfluss des Blutdrucks auf die Hämatome könne jetzt besser eingeschätzt werden, kommentiert der 2. Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Im zweiten Teil der Studie verglichen die Forscher all jene Patienten, bei denen im Therapieverlauf erneut eine orale Antikoagulation durchgeführt wurde, mit einer statistisch vergleichbaren Kontrollgruppe ohne „Blutverdünner“. Dabei wurde über ein Jahr hinweg die Häufigkeit von Schlaganfällen erfasst, sowohl solchen, die durch Minderdurchblutung entstanden, als auch erneute Hirnblutungen.

Mit oraler Antikoagulation betrug die Rate der ischämischen Ereignisse 5,2 Prozent (9 von 172 Patienten). Ohne orale Antikoagulation erlitten dagegen 15,0 Prozent (82 von 547 Patienten), also dreimal so viele einen ischämischen Insult. Der Unterschied war statistisch signifikant. Die Zahl der erneuten Blutungskomplikationen war dagegen mit 8,1 Prozent (14 von 172 Patienten) gegenüber 6,6 Prozent (36 von 547 Patienten) nicht signifikant erhöht. Für Huttner zeigen diese Ergebnisse, dass die Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation einen klaren Schutz vor Schlaganfällen bietet, ohne gleichzeitig das erneute Auftreten der gefürchteten Hirnblutung zu begünstigen.

Einschränkungen ergeben sich aus der Tatsache, dass die Studienergebnisse aus­schließlich auf einer rückwirkenden Datenauswertung basieren. Dies schließt nicht aus, dass die Ärzte sich bevorzugt bei Patienten mit günstiger Prognose für die Wiederauf­nahme der Therapie entschieden haben. Um diese oder andere Verzerrungen auszuschließen, ist eine prospektive Studie geplant.

Die PRODASt-Studie will ab Frühjahr 2015 in etwa 100 Stroke Units in Deutschland Patienten mit Vorhofflimmern erfassen, die eine intrakranielle Blutung erlitten hatten. Die Patienten sollen ein Jahr lang beobachtet werden, um die Frage zu klären, welche Patien­ten wieder antikoaguliert werden müssen und ob sich die neuen oralen Antikoa­gulanzien wie Dabigatran oder Rivaroxaban von Phenprocoumon unterscheiden. © rme/aerzteblatt.de

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