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Medizin

Herzchirurgie: Studie sieht Vorteile für großzügige Indikation von Bluttransfusionen

Freitag, 13. März 2015

dpa

Bristol – Die gegen einen großzügigen Einsatz von Bluttransfusionen in der Herzchirurgie vorgebrachten Bedenken haben sich in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2015; 372: 997-1008) nicht bestätigt. Eine restriktive Strategie war sogar mit einer erhöhten Sterberate assoziiert.

Ein Blutverlust ist in der Herzchirurgie unvermeidlich. Bluttransfusionen können ihn schnell beheben und eine Anämie verhindern. Bluttransfusionen sind aber auch mit Risiken verbunden. Die fremden Zellen stellen selbst bei völliger Übereinstimmung aller Blutgruppeneigenschaften eine Herausforderung für das Immunsystem dar.

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Die Folge ist eine „transfusion-associated immunomodulation“, die das Infektionsrisiko erhöhen kann. Eine erhöhte Thromboseneigung der zugeführten Zellen könnte das Risiko auf ein ischämisches Ereignis wie Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen. Tatsächlich hatten Beobachtungsstudien darauf hindeutet, dass eine allzu großzügige Indikation die Situation der Patienten nach der Operation verschlechtern könnte. Die Folge war eine Verunsicherung bei den Herzchirurgen. In einer US-Untersuchung variierte der Anteil der Patienten, die nach einer Bypass-Operation Bluttransfusionen erhalten, in den Kliniken von 5 bis mehr als 90 Prozent.

Die von der British Heart Foundation gesponserte „Transfusion Indication Threshold Reduction“ oder TITRe2-Studie sollte hier Klarheit schaffen. An 17 herzchirurgischen Kliniken in Großbritannien wurden nicht weniger als 2.007 Patienten auf eine liberale oder restriktive Indikation randomisiert. Bei der liberalen Indikation erhielten die Patienten Bluttransfusionen, sobald das Hämoglobin (Hb) auf unter 9 g/dl gefallen war. Bei der restriktiven Strategie warteten die Chirurgen, bis der Hb-Wert auf unter 7,5 g/dl gesunken war. Unter der liberalen Indikation erhielten 92 Prozent Bluttransfusionen, unter der restriktiven Indikation waren es nur 53 Prozent.

Die befürchteten negativen Folgen der restriktiven Strategie blieben allerdings aus. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus einer schweren Infektionen (Sepsis oder Wundinfektion) oder einem ischämischen Ereignis (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Darmin­farkt oder akutes Nierenversagen) innerhalb von 3 Monaten nach der Randomisierung.

Wie das Team um Barnaby Reeves von der Universität Bristol berichtet, kam es unter der restriktiven Indikation mit einer Rate von 35,1 Prozent sogar häufiger zu Komplikationen als unter der liberalen Indikation, wo der primäre Endpunkt bei 33,0 Prozent der Patien­ten auftrat. Die Odds Ratio von 1,11 war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,91 bis 1,34 jedoch nicht signifikant, so dass ein Zufall nicht ausgeschlossen werden kann.

In einem weiteren Endpunkt war die restriktive Indikation dagegen eindeutig unterlegen. In den ersten 90 Tagen starben 4,2 Prozent der Patienten. Im Studienarm mit liberaler Indikation zur Transfusion waren es nur 2,6 Prozent. Reeves errechnet eine Hazard Ratio von 1,64, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,00 bis 2,67 das Signifi­kanzniveau erreichte.

Für den herzchirurgischen Sprecher der British Heart Foundation, Gavin Murphy, ist dies ein klares Argument für den großzügigen Einsatz von Bluttransfusionen bei Herzope­rationen. Der medizinische Direktor des Verbandes, Peter Weissberg, wies allerdings darauf hin, dass eine liberale Indikation die Ressourcen der Blutbanken erschöpfen könnte.

Der Bedarf der Herzchirurgie an Blut ist hoch. In Großbritannien geht jede zehnte Blutspende in die Herzchirurgie. Dort erhält derzeit jeder zweite Patient eine (oder mehrere) Transfusionen. Bei einer liberalen Indikation könnten die Blutbanken schnell an ihre Grenzen gelangen. Auch medizinisch dürfte der Einsatz weiter umstritten bleiben, wie der Editorialist John Spertus von der University of Missouri in Kansas City anmerkt.

Die erhöhte Sterblichkeit nach 90 Tagen (aber nicht nach 30 Tagen) war der einzige von zahlreichen sekundären Endpunkten, in denen die restriktive Indikation signifikant schlechter abschnitt. So etwas kann trotz der statistischen Signifikanz durchaus ein Zufallsergebnis sein. Die Studie dürfte deshalb die Diskussion über den optimalen Einsatz von Blutkonserven in der Herzchirurgie nicht beendet haben, meint Spertus.

© rme/aerzteblatt.de

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