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Medizin

Herzkatheter: Radialer Zugang im Handgelenk senkt Sterberate

Dienstag, 17. März 2015

dpa

Bern – Die meisten Kardiologen bevorzugen für einen Herzkatheter den transfemoralen Zugang über die Leiste. Ein Zugang über die Arteria radialis vom Handgelenk aus war in einer randomisierten Studie im Lancet (2015; doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6) jedoch mit einem geringeren Blutungsrisiko verbunden. Auch die Zahl der Todesfälle in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff war niedriger. Die Autoren fordern den radialen Zugang zum Standard zu erklären.

Ein Zugang über die A. radialis, die etwa 1 cm proximal des Processus styloideus, dem Griffelfortsatz an der Speiche, erfolgt, ist technisch anspruchsvoll. Der Gefäßdurch­messer ist wesentlich geringer als in der Art. femoralis in der Leiste. Viele Kardiologen benötigen eine „Lernkurve“, bevor sie die Technik beherrschen. Blutungen können bei einer Punktion der Art. radialis jedoch einfacher gestillt werden, während dies bei einem transfemoralen Zugang vor allem bei adipösen Patienten oft Probleme bereitet.

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Komplikationen werden an der Hand schneller erkannt als in der Leiste und sie können in der Regel auch behoben werden. Bei einem transfemoralen Zugang kommt es schnell zur Bildung von Pseudoaneurysmen, Fisteln oder auch Gefäßeinrissen. Im Fall einer retroperitonealen Blutung besteht akute Lebensgefahr.

Es hat in den letzten Jahren nicht an Studien gemangelt, die auf die Vorteile des radialen Zugangs hingewiesen haben. Die meisten hatten eine geringe Fallzahl und blieben deshalb ohne Einfluss. Auch die vor vier Jahren im Lancet (2011; 377: 1409-1420) publizierte RIVAL-Studie konnte die Tradition des transfemoralen Zugangs nicht durchbrechen. Dabei hatte die Studie mit 7.021 Patienten eine ausreichend hohe Teilnehmerzahl, um verlässliche Ergebnisse zu erzielen, an deren Glaubwürdigkeit aufgrund eines randomisierten Designs nicht zu zweifeln war. Und die Beteiligung von 158 Kliniken in 32 Ländern zeigte, dass die Ergebnisse nicht nur für „Künstler“ an einzelnen Kliniken gültig war.

Die Studie bestätigte erneut die Vorteile des radialen Zugangs. Der primäre Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder schweren Blutungen war zu 8 Prozent niedriger als nach einem transfemoralen Zugang. Die Hazard Ratio 0,92 verfehlte mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,72 bis 1,17 jedoch das Signifikanzniveau. Für „Traditionalisten“ bestand deshalb kein Handlungsbedarf, auch wenn das Komplikationsrisiko nach dem radialen Zugang um nicht weniger als 60 Prozent niedriger war als nach dem transfemoralen Zugang (Hazard Ratio 0,40; 0,28-0,57).

Die jetzt veröffentlichten Ergebnisse der MATRIX-Studie (für Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by TRansradial Access Site and Systemic Implementation of angioX) dürften die Diskussion über den besseren Zugang erneut befördern. Dieses Mal wurden in fünf Ländern (Italien, Spanien, Schweden, Schweiz und die Niederlande) insgesamt 8.404 Patienten randomisiert. Die Studienleitung um Marco Valgimigli von der Universität Rotterdam stellte zudem sicher, dass nur Kollegen mit ausreichender Erfahrung im radialen Zugang an der Studie teilnahmen. Voraussetzung war, dass die Kollegen zuvor mehr als die Hälfte aller Herzkatheter über die Art. radialis eingeführt hatten. Es mussten im Jahr zuvor mindestens 75 Untersuchungen mit radialem Zugang gewesen sein.

Um die Vorteile zu verdeutlichen, gab es zwei primäre Endpunkte. Der erste Endpunkt umfasste kardiovaskuläre Ereignisse wie Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall in den ersten 30 Tagen. Er trat nach dem radialen Zugang bei 8,8 Prozent und nach transfemoralem Zugang bei 10,3 Prozent der Patienten auf. Die Rate Ratio von 0,85 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,74 bis 0,99 im Prinzip signifikant. Die Autoren hatten die Messlatte mit einem zweiseitigen Alpha von 0,25 jedoch hoch angesetzt. Mit einem P-Wert von 0,0307 wurde das Ziel nicht erreicht.

Der zweite primäre Endpunkt umfasste neben den genannten kardiovaskulären Ereignissen auch schwere Blutungen (BARC Typ 3 oder 5). Er trat nach dem radialen Zugang bei 9,8 Prozent und nach transferoralem Zugang bei 11,7 Prozent der Patienten auf. Die Rate Ratio von 0,83 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,73-0,96 und einem P-Wert von 0,0092 auch nach den verschärften statistischen Kriterien signifikant.

Der Unterschied zwischen den beiden Endpunkten erklärt sich durch eine deutlich niedrigere Rate von Blutungskomplikationen (2,3 versus 6 Prozent; Rate Ratio 0,67; 0,49-0,92; p=0,013). Darüber hinaus kam es zu einem Rückgang der 30-Tages-Mortalität von 2,2 auf 1,6 Prozent. Auch hier war die Rate Ratio von 0,72 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,53–0,99 und einem P-Wert von 0,045 signifikant. Mit einem P-Wert von 0,045 wurde das verschärfte Kriterium aber verpasst.

Dennoch kann Valgimigli feststellen, dass der transradiale Zugang die Mortalität um 28 Prozent senkt, was in einer klinischen Studie immer ein stichhaltiges Argument ist. Die vollständige Umstellung des Zugangs von der Leiste auf das Handgelenk würde jedes Jahr eine Vielzahl von schweren Blutungen oder Todesfälle vermeiden, meint auch Mitautor Peter Jüni von der Universität Bern, der das dortige Institut für Hausarzt­medizin leitet.

Damit steigt der Druck auf die Leitlinienautoren, den transradialen Zugang zur Regel zu erklären - zumindest für die Zentren, in denen die Mitarbeiter genügend Erfahrung mit der Technik sammeln können, um nach dem Ende der „Lernkurve“ die Vorteile auch an die Patienten weitergeben zu können.

© rme/aerzteblatt.de

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