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Medizin

Schlaganfall: Zwei Studien bestätigen Vorteile der frühen Thrombektomie

Montag, 20. April 2015

Solitaire von Covidien kam zum Einsatz

Barcelona/Los Angeles – Eine Thrombektomie kann bei geeigneten Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall die Chancen auf ein Leben ohne Behinderungen erhöhen. Zwei auf der European Stroke Conference in Wien vorgestellte und im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierte Studien erhöhen die Evidenz für diese Therapie, die sich nach einem Rückschlag vor zwei Jahren auf mittlerweile fünf Studien stützen kann. Neben dem frühen Therapiebeginn könnte auch die Auswahl der geeigneten Patienten über den Erfolg der Therapie entscheiden.

Technisch ist es bereits seit mehr als zehn Jahren möglich, die für die meisten Schlaganfälle verantwortlichen Blutgerinnsel mit einem Katheter zu bergen. Voraus­setzung ist, dass sich die Gerinnsel in der inneren Halsschlagader (Arteria carotis interna) oder dem vorderen Abschnitt der mittleren Gehirnschlagader (Arteria cerebri media) befinden.

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Doch die Ergebnisse waren anfangs nicht immer überzeugend, und nachdem 2013 mit der „IMS III“, der „MR RESCUE“ und der „SYNTHESIS Expansion“ gleich drei Negativ­studien veröffentlicht wurden, betrachteten viele Beobachter den Therapieansatz als gescheitert. Die Wende kam mit drei kürzlich veröffentlichten Studien („MR CLEAN“, „EXTEND-IA“ und „ESCAPE“), in denen eine frühe Therapie mit „Retriever“-Kathetern der neuesten Generation die Prognose vieler Patienten verbesserte.

Die jetzt veröffentlichten Ergebnisse der „Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment“ oder SWIFT PRIME-Studie (NEJM 2015; doi: 10.1056/NEJMoa1415061) und des „Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to an Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset“ (REVASCAT) runden die neue Evidenz ab (NEJM 2015; doi: 10.1056/NEJMoa1503780).

In beiden Studien kam ein Retriever der zweiten Generation (Solitaire von Covidien, inzwischen eine Tochter von Medtronic) zum Einsatz, in beiden Studien wurde die Thrombektomie mit einer medikamentösen Lysetherapie (t-PA) kombiniert und in beiden Studien war die Thrombektomie auf die ersten sechs (SWIFT PRIME) oder acht (REVASCAT) Stunden nach Symptombeginn beschränkt.

Endpunkt der beiden Studien war die funktionelle Unabhängigkeit der Patienten. Gefordert wurde ein Score von 0 bis 2 Punkten auf der modifizierten Rankin-Skala, die den Zustand der Patienten von 0 (keine Symptome) bis 6 (Tod) bewertet. In der SWIFT PRIME-Studie wurde das Ziel nach 90 Tagen von 60 Prozent der Patienten gegenüber 35 Prozent in der Kontrollgruppe (mit alleiniger Thrombolyse) erreicht, wie das Team um Jeffrey Saver von der Universität von Kalifornien in San Francisco mitteilt.

In der REVASCAT-Studie waren es laut dem Team um Antoni Dávalos von der Universität Barcelona 43,7 gegenüber 28,2 Prozent der Patienten. Der Einfluss auf die Sterberate war in beiden Studien nicht signifikant. In der SWIFT PRIME-Studie reduzierte die Thrombektomie die 90-Tagessterberate von 12 auf 9 Prozent. In der REVASCAT-Studie kam es zu einem tendenziellen Anstieg von 15,5 auf 18,4 Prozent.

Trotz des Fehlens eines signifikanten Einflusses auf die Sterberate bewertet Anthony Furlan von der Case Western Reserve University in Cleveland in einem Editorial (NEJM 2015; doi: 10.1056/NEJMe1503217) die Thrombektomie eindeutig positiv, da der primäre Endpunkt (0 bis 2 Punkte auf der modifizierten Rankin-Skala) in den fünf Studien um 13,5 bis 31 Prozentpunkte gesenkt wurde. Dies ergebe eine Number Needed to Treat von 3 bis 7 Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Patienten vor einer schweren Behinderung zu schützen.

Ein niedriger Wert spricht hier für einen hohen Nutzen der Therapie. Furlan führt den Erfolg der Studien auf drei Faktoren zurück: Neben einer verbesserten Technik und der frühzeitigen Behandlung gehöre auch die gezielte Auswahl der Patienten dazu. Hier sind zwei Kriterien von Bedeutung. Zum einen sollte der „Kerninfarkt“ (also das mit Sicherheit abgestorbene Hirngewebe) nicht zu groß sein. Die  EXTEND-IA-Studie hatte hier maximal 70 ml, die SWIFT PRIME-Studie sogar nur 50 ml erlaubt. Das zweite Kriterium ist der Anteil der Penumbra (aus ischämischen, aber noch lebensfähigem Hirngewebe aus der Umgebung des Infarktes) an der Gesamtläsion. Die EXTEND-IA-Studie forderte hier 20 Prozent, die SWIFT PRIME-Studie 80 Prozent.

Der wichtigste Faktor bleibt jedoch die Zeit. „Time is brain“ lautet seit der Einführung der Lyse-Therapie das Mantra der Neurologen und Furlan fügt dem jetzt das Motto „time trumps physiology“ hinzu. Sprich: Bei einem sehr frühen Beginn könnte die Therapie auch bei einem größeren Kerninfarkt und einem kleineren Anteil der Penumbra noch effektiv sein. Wo hier die Grenzen genau zu ziehen sind, könnte sich aus der künftigen Analyse von Patienten-Registern ergeben. Dort wird sich dann auch zeigen, ob sich die Ergebnisse aus klinischen Studien im klinischen Alltag wiederholen lassen. © rme/aerzteblatt.de

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