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Medizin

Morbus Hodgkin im Frühstadium ohne Radiotherapie heilbar

Donnerstag, 23. April 2015

Manchester – Eine Positronen-Emissions-Tomographie könnte nach dem Abschluss einer Chemotherapie des Morbus Hodgkin jene Patienten ermitteln, die keine weitere Radiotherapie benötigen. Die Ergebnisse einer britischen Studie im New England Journal of Medicine (2015; 372: 1598-1607) fielen allerdings nicht eindeutig aus.

Die Radiotherapie hat in den 1960er Jahren erstmals eine Heilung von Hodgkin-Lymphomen ermöglicht. Heute überleben mehr als 90 Prozent der Patienten den Lymphdrüsenkrebs und eine Strahlentherapie ist ein fester Bestandteil der Behandlung geblieben. Die Radiotherapie hat jedoch langfristige Folgen, zu denen ein erhöhtes Risiko von sekundären Krebserkrankungen und eine beschleunigte koronare Herzkrankheit gehören.

Es gibt Belege, dass diese Folgekrankheiten der Radiotherapie langfristig die Sterblichkeit der Patienten erhöht, die vom Hodgkin-Lymphom geheilt wurden. Auch die Chemotherapie kann Leukämien oder eine Lungenfibrose zur Folge haben. Es gibt deshalb Bestrebungen, die Therapie auf das Nötigste zu beschränken. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die hoch sensitiv Tumorzellen im Körper nachweist, könnte hierbei behilflich sein.

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In der RAPID-Studie wurde die PET-Untersuchung bei 571 britischen Patienten mit Morbus Hodgkin in den Stadien IA oder IIA nach dem Abschluss einer Chemotherapie mit drei Zyklen mit dem ABVD-Schema durchgeführt. Bei 426 Patienten (74,6 Prozent) wurden keine Tumorzellen mehr im Körper nachgewiesen (1 oder 2 Punkte auf der Deauville-Skala). Diese Patienten wurden dann auf zwei Gruppen randomisiert. Eine Gruppe erhielt eine Radiotherapie, in der anderen wurde darauf verzichtet.

Da eine PET nicht zu 100 Prozent ausschließen kann, dass Tumorzellen die Chemothe­rapie überlebt haben, wurde von vornherein mit einem schlechteren Ergebnis gerechnet. Das Team um John Radford von der Universität Manchester hatte zunächst eine Differenz von 10 Prozentpunkten im progressionsfreien Überleben als akzeptabel betrachtet. Nach einer Umfrage auf einer internationalen Tagung wurde die Marge auf 7 Prozentpunkte gesenkt. Nach den jetzt vorgestellten Ergebnissen betrug die 3-Jahres­rate eines progressionsfreien Überlebens unter alleiniger Chemotherapie 90,8 Prozent. Nach einer zusätzlichen Radiotherapie lag sie bei 94,6 Prozent. Dies ergibt eine Differenz von 3,8 Prozentpunkten. Demnach wäre das Ziel erreicht.

Diese Aussage ist allerdings mit einem Unsicherheitsfaktor versehen, da das 95-Prozent-Konfidenzintervall von einem Vorteil der alleinigen Chemotherapie um 1,3 Prozentpunkte bis zu einem Nachteil um 8,8 Prozentpunkte reicht. Da Nicht-Unterlegenheitsstudien immer den schlechtesten Ausgang einbeziehen (der mit 8,8 Prozentpunkten über der Marge von 7 Prozentpunkten lag), hat die Studie streng genommen ihr Ziel nicht erreicht. Andererseits lässt sich nach drei Jahren noch nicht abschätzen, ob Spätfolgen der Radiotherapie nicht doch langfristig das Blatt noch wenden. Die Zahl der Todesfälle war gering: Von den 420 Patienten sind bislang 12 gestorben, davon nur fünf an den Folgen des Tumors (3 Patienten mit und 2 Patienten ohne zusätzliche Radiotherapie).

Die H10-Studie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer verfolgte eine etwas andere Strategie. Alle Patienten erhielten zunächst zwei ABVD-Zyklen. Das weitere Vorgehen wurde dann nicht nur von den Ergebnissen der PET-Untersuchung, sondern auch von klinischen Risikofaktoren abhängig gemacht. Bei einem günstigen Risiko (Alter unter 50 Jahre, drei oder weniger befallene Lymphknotenfelder, kein Massenbefall des Mediastinums, Blutsenkungsreaktion unter 50mm, keine B-Symptome) folgen nach einem negativen PET-Befund zwei weitere ABVD-Zyklen. Bei ungünstigen klinischen Risikofaktoren wurden vier ABVD-Zyklen verabreicht.

In der Gruppe mit negativem PET betrug die progressionsfreie 1-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit günstigen Risikofaktoren 94,9 Prozent und bei Patienten mit ungünstigen Risikofaktoren 94,7 Prozent. Beide Zahlen waren allerdings niedriger als in den Kontrollgruppen mit positivem PET-Befund, die neben einer intensivierten Chemotherapie auch noch eine Radiotherapie erhalten hatten. Dort betrug das progressionsfreie 1-Jahres-Überleben 100 Prozent bei günstigen und 97,3 Prozent bei ungünstigen klinischen Risikofaktoren.

John Raemaekers vom Radboud University Medical Center in Nijmegen und Mitarbeiter brachen die Studie daraufhin ab, da das Ziel einer Noninferiorität für den Verzicht auf eine Radiotherapie nicht mehr erreichbar erschien. Die H10-Studie hatte anders als die RAPID-Studie dem Verzicht auf die Strahlenbehandlung keine Vorsprungsmarge eingeräumt (J Clin Oncol 32:1188-1194). Der Verzicht auf eine Strahlentherapie ist derzeit auch Gegenstand der Studien HD16 und HD17 der Deutschen Hodgkin Studiengruppe. © rme/aerzteblatt.de

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