Digoxin: Meta-Analyse findet erhöhtes Sterberisiko

Roter Fingerhut (Digitalis purpurea). Die in den Pflanzen enthaltenen Digitalisglykoside werden therapeutisch zur symptomatischen Therapie der Herzinsuffizienz eingesetzt  dpa

Frankfurt – Der Einsatz von Digoxin aus der Gruppe der Herzglykoside, den ersten und lange Zeit einzigen wirksamen Medikamenten in der Kardiologie, ging in einer Meta-Analyse im European Heart Journal (2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv143) mit einer erhöhten Sterblichkeit in den beiden heutigen Einsatzgebieten, der Behandlung von Vorhofflimmern und chronischer Herzinsuffizienz einher. Die Autoren warnen vor den bekannten Risiken des Wirkstoffs.

Die Gefahren von Digoxin und anderen Herzglykosiden sind lange bekannt und ihre geringe therapeutische Breite ist Gegenstand des Pharmakologie-Grundkurses im Studium. Überdosierungen können schnell zu Herzrhythmusstörungen und zum Tod führen. Dem Risiko steht eine zuverlässige symptomatische Wirkung bei der chronischen Herzinsuffizienz und beim Vorhofflimmern gegenüber, wo Herzglykoside von der Leitlinie weiterhin als Reservemittel empfohlen werden.

Da die Herzglykoside älter sind als alle Arzneimittelgesetze, wurden die Mittel niemals in rigorosen Zulassungsstudien geprüft, wie sie heute für alle Medikamente vorgeschrieben sind. Die einzige größere randomisierte kontrollierte Studie wurde 1997 von der Digitalis Investigation Group veröffentlicht. Dort wurde Digoxin an 6.800 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit Placebo verglichen.

Digoxin senkte zwar leicht die Hospitalisierungsrate, ein Einfluss auf die Sterblichkeit war jedoch nicht erkennbar (NEJM 1997; 336: 525-533). In der zweiten Indikation, der Behand­lung des Vorhofflimmerns ist die Effektivität und Sicherheit von Digoxin bis heute in keiner Placebo-kontrollierten Studie untersucht worden. Dabei ist das Vorhofflimmern heute das Haupteinsatzgebiet von Herzglykosiden. Etwa jeder dritte Patient mit Vorhof­flimmern erhält ein Herzglykosid verordnet, berichtet Stefan Hohnloser, der am Universi­tätsklinikum Frankfurt die Abteilung Elektrophysiologie leitet.

Dass der Einsatz gerade in dieser Indikation riskant ist, zeigt die Meta-Analyse von  Hohnloser, die 19 Publikationen aus dem Zeitraum von 1993 bis 2014 mit insgesamt 326.426 Teilnehmern umfasst. Der Einsatz von Digoxin bei Patienten mit Vorhofflimmern war dabei mit einem Anstieg der Mortalität um 29 Prozent assoziiert. Die Hazard Ratio von 1,29 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,21 bis 1,39 hoch signifikant. Bei den Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz erhöhte Digoxin das Sterberisiko um 14 Prozent (Hazard Ratio 1,14; 1,06-1,22). Die Gesamtanalyse aller Studien ergab einen Anstieg der Mortalität um 21 Prozent (Hazard Ratio 1,21; 1,07-1,38).

Für Hohnloser zeigen die Ergebnisse, dass die Ära der Herzglykoside, insbesondere in der Behandlung des Vorhofflimmerns, vorüber ist. Er würde allerdings – wie wohl die meisten Rhythmologen – die Durchführung einer randomisierten Studie in dieser Indikation begrüßen. Da diese Medikamente nicht nachträglich zugelassen werden müssen, ist eine derartige Studie allerdings unwahrscheinlich. © rme/aerzteblatt.de