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Pathologen: Kostenerstattung, um Bewegung ins System zu bringen

Montag, 11. Mai 2015

Berlin – „Es ist an der Zeit, zu den Besonderheiten der Pathologie auch besondere Organisationsstrukturen zu entwickeln.“ Mit diesen Worten hat Werner Schlake Anfang der Woche als Präsident des Bundesverbandes Deutscher Pathologen angekündigt, dass man an Kostenerstattungsmodellen sowie an Direktverträgen mit den Krankenkassen arbeite. „Auslöser ist die extrem unbefriedigende Vergütung im Bereich Molekular­pathologie in der individualisierten Medizin“, sagte Schlake. „Hier müssen zutreffende Gebührenhöhen erzielt werden.“ Die Vertragspartner auf Bundesebene seien dazu aber schon seit Jahren nicht in der Lage.

„Dritte Wege“ außerhalb der Blöcke ambulant und stationär sind nach seinen Worten zudem nötig, weil Pathologen wie bisher zugunsten ihrer Patienten suprasektoral arbeiten müssten. „Wirtschaftlich Freiberufliche üben Chefarztfunktionen für ihre Krankenhäuser aus, und Krankenhausärzte nehmen über vielfältige Instrumentarien an der ambulanten Versorgung teil“, erinnerte Schlake.

Medikament ja – molekularpathologische Untersuchung nein
Nach Darstellung des Pathologen-Präsidenten hat sich die Situation ganz besonders im Bereich der sogenannten Companion Diagnostik verschärft, in der ein Medikament erst nach entsprechenden molekularpathologischen Untersuchungen eingesetzt werden kann. Ein Beispiel dafür ist für ihn der unzureichende Einsatz von Olaparib, einem antitumoralen und zytotoxischen Wirkstoff zur Behandlung von Eierstockkrebs. Das Medikament wurde im vergangenen Jahr in den USA und in der Europäischen Union zugelassen und ist damit auch in Deutschland verordnungsfähig. Voraussetzung für den Einsatz sind aber genetische Tests zum Nachweis von BRCA-Mutationen, und zwar sogenannte Gensequenzierungen mittels Next Generation Sequencing (NGS).

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Für diese Tests gibt es allerdings keine Abrechnungsmöglichkeiten im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der Abrechnungsgrundlage der niedergelassenen Ärzte, und auch noch keine Abbildung in den Fallpauschalen der Krankenhäuser. „Eine Finanzierung ist somit nicht vorgesehen“, rügte Schlake. Der Bewertungsausschuss hatte 2013 bei einer Präzisierung von EBM-Leistungsinhalten bestimmte Sequenzierungsverfahren aufgeführt und andere ausgeschlossen, darunter auch NGS. Eine spätere Neubewertung wurde vereinbart, aber immer wieder vertagt. Bestimmte Abrechnungsziffern umfassen zwar auch NGS-Gensequenzierungen, sind aber beschränkt auf Analysen im Zusammenhang mit hereditären Ovarialkarzinomen. Sie anders als vorgeschrieben anzusetzen, komme einem Abrechnungsbetrug gleich, erläuterte Schlake.

Für betroffene Patientinnen, die gesetzlich krankenversichert sind, hat diese komplizierte Situation Folgen: Sie bekommen das Medikament nicht – oder müssen die Tests privat bezahlen. Vor diesem Hintergrund will der Bundesverband Deutscher Pathologen nun Kostenerstattungslösungen anbieten und dabei auf § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V verweisen. Dieser Absatz sieht vor, dass Krankenkassen Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung erstatten müssen, wenn es sich dabei um eine „unaufschiebbare Leistung“ handelt, die die Kasse „nicht rechtzeitig erbringen“ konnte oder die sie „zu Unrecht abgelehnt“ hat. Weil nach Ansicht der Pathologen Medikamentengabe und Testung bei Olaparib in einem unauflösbaren Zusammenhang stehen und die Verweigerung der Bezahlung von Tests einem Systemversagen gleichkommt, hält ihr Verband ein entsprechendes Vorgehen für erfolgversprechend.

Wie Verbandsgeschäftsführerin Gisela Kempny erläuterte, könnte eine Patientin einen Antrag auf Kostenerstattung stellen und ihre Krankenkasse auf § 13 Absatz 3 hinweisen. In einem zweiten Schritt würde sie dann ihre Rechtsansprüche gegen die Krankenkasse an den behandelnden Pathologen abtreten, um die Testkosten nicht selbst tragen zu müssen. Auf diese Weise, so hofft der Verband, ließen sich möglicherweise rasch vertragliche Lösungen mit den Krankenkassen finden. Entsprechende Gespräche laufen nach Angaben von Kempny bereits. Sie verdeutlichte, dass es nur um wenige Patientinnen gehe, nämlich um 700 bis 800 im ersten Jahr und auf Dauer um rund 4.000 Frauen pro Jahr. Für sie müsse man Lösungen finden, aber ebenso für ähnlich gelagerte Fälle: „Es geht uns darum, das System in Bewegung zu bringen.“ © Rie/aerzteblatt.de

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