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Medizin

Herzchirurgie: Präkonditionierung schützt Nieren

Dienstag, 2. Juni 2015

dpa

Münster – Ein derzeit unter Kardiologen kontrovers diskutiertes Manöver, bei dem der Anästhesist vor einer Herzoperation mehrfach die Blutzufuhr im Arm mit einer Blutdruckmanschette für kurze Zeit unterbricht, hat in einer randomisierten klinischen Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2015; doi: 10.1001/jama.2015.4189) die Häufigkeit eines akuten Nierenversagens nach der Operation signifikant gesenkt. Zwei weitere aktuelle Studien konnten dagegen keine Schutzwirkung für das Herz nachweisen.

Das Konzept der „ischämischen Präkonditionierung“ (IPC) geht auf die Beobachtung zurück, dass Patienten mit schwerer Angina pectoris einen Herzinfarkt häufiger überleben als Patienten, bei denen es ohne Vorwarnung zum Verschluss der Koronargefäße gekommen ist. Dieses Phänomen ließ sich später bei Hunden reproduzieren. Und 1987 konnten britische Herzchirurgen das Konzept erstmals bei kardialen Patienten belegen. Sie klemmten zu Beginn einer Bypass-Operation kurzzeitig die Aorta ab und verminderten dadurch den postoperativen Anstieg des Ischämie­markers Troponin T.

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Es geht jedoch auch weniger invasiv. Im Jahr 2007 zeigte erneut ein britisches Team, dass die mehrfache Unterbrechung der Armdurchblutung durch Aufpumpen einer Blutdruckmanschette, unterbrochen von zwischenzeitigen Reperfusionsphasen ebenfalls die postoperative Troponin-Konzentration nach Bypass-Operationen senkt. Das neue Konzept der „fernen (remote) ischämischen Präkonditionierung“ (RIPC) wurde von deutschen Medizinern aufgegriffen. Vor zwei Jahren kam ein Team um Gerd Heusch vom Universitätsklinikum Essen im Lancet (2013; 382: 597-604) zu dem Ergebnis, dass eine RIPC zu Beginn der Bypass-Operation die postoperative Sterblichkeit senkt.

Die aktuelle Studie von Alexander Zarbock von der Universitätsklinik Münster zeigt nun, dass die Schutzwirkung der RIPC nicht nur auf den Herzmuskel beschränkt ist. Die Operation ist auch für die Nieren schonender, wenn zu Beginn einer Herzoperation mehrere RIPC-Manöver durchgeführt werden. Die deutschen „RenalRIPC Investigators“ hatten hierzu in Münster, Tübingen, Freiburg und Bochum 240 Herz-OP-Patienten mit hohem Risiko auf ein akutes Nierenversagen (Cleveland Clinic Foundation score 6 oder höher) auf zwei Gruppen randomisiert.

Nur in einer Gruppe führten die Anästhesiologen die RIPC-Manöver durch: Nach Einleitung der Narkose pumpten sie die Blutdruckmanschette an einem Arm für 5 Minuten auf 200 mm Hg (oder zumindest auf einen Druck von 50 mm Hg über dem systolischen arteriellen Druck) auf. Darauf folgte eine 5-minütige Reperfusion. Dieser Zyklus wurde dreimal wiederholt. In der Kontrollgruppe wurde das RIPC-Manöver nur vorgetäuscht.

Wie Zarbock und Mitarbeiter berichten, erkrankten im RIPC-Arm in den ersten 30 Tagen nach der Operation 45 von 120 Patienten (37,5 Prozent) an einem akuten Nieren­versagen. In der Kontrollgruppe trat dieser primäre Endpunkt der Studie bei 63 von 120 (52,5 Prozent) auf. Dies entspricht einer absoluten Risikominderung um 15 Prozent, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,56 bis 27,44 Prozent das Signifikanz­niveau erreichte. Auch die Zahl der Patienten, die nach der Operation dialysiert werden mussten (5,8 versus 19 Prozent), konnte vermindert werden. Die Patienten verbrachten zudem im Durchschnitt einen Tag weniger auf der Intensivstation. Ein Effekt auf die Endpunkte Herzinfarkt, Schlaganfall oder Mortalität war dagegen nicht nachweisbar.

Der Pathomechanismus von IPC oder RIPC ist nicht genau bekannt. Zarbock kann jedoch zeigen, dass die Biomarker TIMP2 (tissue inhibitor of metalloproteinases 2) und IGFBP7(insulin like growth factor–binding protein 7) nach dem RIPC-Manöver im Urin vermindert  nachweisbar sind. Diese Proteine signalisieren normalerweise, dass die Nieren gestresst sind und nicht richtig funktionieren, schreiben die Autoren. Sie vergleichen die Wirkung der RIPC mit einem Feuermelder. Wenn ein Melder schrillt, zeige dies zwar eine gefährliche Lage an – der Alarm selbst wirke sich dann aber positiv aus. Im besten Fall werde verhindert, dass das Feuer ausbricht.

Eine weitere deutsche Studie zum RIPC verlief weniger erfolgreich. An der RIPCHeart-Study hatten 1.385 Patienten an 14 deutschen Zentren teilgenommen, bei denen ein herzchirurgischer Eingriff geplant war. Bei 692 Teilnehmern wurde vor der Operation das RIPC-Manöver (vier Zyklen über fünf Minuten, jeweils gefolgt von fünfminütiger Reperfusion) durchgeführt. Bei den 693 Patienten der Kontrollgruppe wurde diese Maßnahme nur vorgetäuscht.

Wie das Team um Patrick Meybohm vom Uniklinikum Frankfurt kürzlich auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim mitteilte, waren in den ersten beiden Wochen nach der Operation kardioprotektive Effekte der RIPC nicht erkennbar: Weder bei der Mortalitätsrate (1,3 versus 0,6 Prozent) noch bei der Herzinfarktrate (6,8 versus 9,1 Prozent) ergab sich ein signifikanter Unterschied zugunsten der RIPC-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe mit Scheinkonditionierung. Das gleiche traf auf die Schlaganfallrate (2,0 versus 2,2 Prozent) zu.

Auch die Ergebnisse der britischen ERICCA-Studie war offenbar enttäuschend. Die British Heart Foundation hatte 1.612 Patienten vor geplanter Bypass-Operation auf eine RIPC (4 Zyklen von 5 Minuten Dauer) oder eine Schein-RIPC randomisiert. Primärer Endpunkt der ambitionierten Studie war eine Senkung im primären Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder koronarer Revaskularisierung im ersten Jahr nach der Operation.

Wie das Team um Derek Hausenloy vom University College London kürzlich auf einer Fachtagung in San Diego ausführte, trat der primäre Endpunkt im RIPC-Arm mit 26,6 Prozent nicht signifikant (oder auch nicht klinisch relevant) seltener auf als in der Kontrollgruppe mit einer Inzidenz von 27,7 Prozent. Die Ergebnisse der ERICCA-Study und der RIPCHeart-Study sind noch nicht abschließend publiziert. © rme/aerzteblatt.de

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