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Medizin

Low grade-DCIS: Sofortige Brustkrebsoperation in Patientenregister ohne Vorteile

Donnerstag, 4. Juni 2015

Boston – Das duktale Carcinoma in situ (DCIS), eine Vorstufe des Mammakarzinoms, wird heute in den meisten Fällen operativ behandelt. Die Auswirkungen auf die 10-Jahres-Überlebensrate waren in einer Analyse des US-Krebsregisters SEER in JAMA Surgery (2015; doi: 10.1001/jamasurg.2015.0876) jedoch gering und bei „low grade“-DCIS nicht sicher signifikant.

Bei einem DCIS hat der Krebs die Grenzen des Milchdrüsengangs noch nicht überschritten, was eine Metastasierung ausschließt. Doch das DCIS kann jederzeit in ein invasives Stadium übertreten, weshalb den Frauen in der Regel zu einer sofortigen Operation geraten wird.

Von den 57.222 Patientinnen, die das US-Krebsregister (SEER) Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) in den Jahren 1973 bis 2011 erfasste, wurden 98 Prozent sofort operiert. Die meisten ließen eine partielle Mastektomie durchführen. Immerhin 16.334 (29 Prozent) entschieden sich für die komplette Entfernung der Brust. Nur 1.169 Frauen (2 Prozent) votierten gegen eine sofortige Operation.

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Yasuaki Sangara vom Brigham and Women's Cancer Center in Boston ist jetzt in einer bevölkerungsbasierten Studie dem Schicksal der Frauen nachgegangen. In den ersten (median) 72 Monaten seit der Diagnose sind nur 576 Frauen (1,0 Prozent) am Brustkrebs gestorben. Weitere 2.652 Frauen starben an anderen Ursachen. Die große Datenbasis erlaubte die Berechnung der Brustkrebs-spezifischen 10-Jahres-Überle­bensrate. Sie betrug 98,5 Prozent bei den Frauen, die sich operieren ließen, und 93,4 Prozent bei den Frauen, die (vorerst) auf eine Operation verzichtet hatten. Die absolute Differenz von 5,1 Prozent war statistisch signifikant.

Die Höhe der Differenz wurde vom Grading, also der histologischen Einstufung des Malignitiätsgrades der Tumore, beeinflusst. Bei Patientinnen mit hohem Malignitätsgrad („high grade“) war die Differenz mit 7,9 Prozentpunkten am größten. Der Verzicht auf eine sofortige Operation senkte hier die Brustkrebs-spezifische 10-Jahres-Überlebens­rate von 98,4 auf 90,5 Prozent. Beim DCIS mit mittlerem Malignitätsgrad („intermediate grade“) betrug der Unterschied nur noch 4,0 Prozentpunkte. Der Verzicht auf eine sofortige Operation senkte hier die Brustkrebs-spezifische 10-Jahres-Überlebensrate von 98,6 auf 94,6 Prozent.

Beim DCIS mit niedrigen Malignitätsgrad („low grade“) betrug der Unterschied „minus“ 0,2 Prozent: Der Verzicht auf eine sofortige Operation steigerte die Brustkrebs-spezifische 10-Jahres-Überlebensrate von 98,6 auf 98,8 Prozent, wobei dieser Anstieg natürlich die Folge einer statistischen Streuung war. Nach einer Multivariat-Analyse, die andere Einflüsse auszuschließen versucht, ermittelte Sangara dann doch noch eine Hazard Ratio von 0,85 (also ein Anstieg der Brustkrebstodesfälle um 15 Prozent), die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,21-3,52 auch statistisch signifikant war.

Die große Streubreite weist jedoch weiter auf eine gewisse Unsicherheit in der Beurteilung hin. Für das Gesamtüberleben von Frauen mit low grade-DCIS konnte Sangara jedoch keine signifikanten Vorteile der sofortigen Operation ermitteln (Hazard Ratio 0,88; 9,54-1,44), so dass für sie der Vorteil der Operation bei diesen Frauen, die etwa ein Fünftel aller Fälle von DCIS umfasst, infrage gestellt ist. Genau beantworten könnte dies allerdings nur eine randomisierte klinische Studie, schreibt Sangara.

Julie Margenthaler vom Breast Health Center-Washington in St. Louis warnt im Editorial vor möglichen Fallstricken der Untersuchung. So hätten 14 Prozent der nicht-operierten Frauen eine Strahlentherapie erhalten, die derzeit kein Therapiestandard beim DCIS sei. Zum anderen gebe es Frauen, bei denen bei der Biopsie ein DCIS diagnostiziert wurde und bei denen sich dann nach der Operation herausstellte, dass es sich doch um ein invasives Karzinom gehandelt hat. Diese Patientinnen würden von der Studie möglicherweise nicht als DCIS erfasst, befürchtet Margenthaler.

Die Frage der Übertherapie des DCIS hat an Bedeutung gewonnen, weil der Anteil dieser Tumore an allen Brustkrebsdiagnosen infolge der Mammographie in den letzten Jahren stark gestiegen ist. In den USA wird die Diagnose pro Jahr bei etwa 60.000 Frauen gestellt, das sind zwischen 20 bis 25 Prozent aller Brustkrebsfälle. Nur etwa 25 bis 50 Prozent der DCIS gehen in ein invasives Karzinom über. Die anderen werden bei einer Operation unnötigerweise entfernt, ohne dass es bisher möglich ist, die „gutartigen“ von den „bösartigen“ DCIS zu unterscheiden. © rme/aerzteblatt.de

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