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Medizin

Appendizitis: Antibiotika verhindern drei von vier Operationen

Mittwoch, 17. Juni 2015

dpa

Turku – Eine unkomplizierte Appendizitis bei erwachsenen Patienten kann ohne ein erhöhtes Risiko auf Komplikationen zunächst mit Antibiotika behandelt werden. In einer randomisierten klinischen Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2015; doi: 10.1001/jama.2015.6266) benötigte jeder vierte Patient innerhalb eines Jahres doch noch eine Appendektomie.

Die operative Entfernung des Appendix ist seit mehr als einem Jahrhundert Standard in der Behandlung der akuten Appendizitis. Die Blinddarmentzündung gilt seither als chirurgischer Notfall und der Verzicht auf die sofortige Operation wird als schwerer Kunstfehler bewertet. Denn jede Appendizitis könnte früher oder später zur Perforation führen, die das Leben des Patienten gefährdet.

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Die Einführung der Antibiotika konnte diese Einschätzung nicht erschüttern, obwohl eine konservative Therapie bereits 1956 von einem britischen Chirurgen angeregt wurde. Erst in den letzten Jahren wurden drei randomisierte Studien durchgeführt, die die Antibiotikatherapie mit der Operation verglichen. Alle wiesen Einschränkungen auf.

Johan Styrud vom Karolinska Institut in Stockholm und Mitarbeiter hatten Frauen generell von der Teilnahme ausgeschlossen und die Definition des primären Endpunkts blieb unklar (World J Surg. 2006; 30: 1033-7). In der Studie von Jeanette Hansson von der Sahlgrenska Universitätsklinik in Göteborg verließ mehr als die Hälfte der Patienten im Antibiotika-Arm der Mut und sie ließen sich lieber operieren, was die Aussagekraft einschränkt (World J Surg 2012; 36: 2028-36).

Corinne Vons von der Université Paris XI verwendete nach Ansicht vieler Experten die falschen Antibiotika (Lancet 2011; 377: 1573-9). Vor allem in den USA wird die „euro­päische“ Idee des „Antibiotics first“ mit Zurückhaltung bewertet. Keine Fachgesellschaft empfiehlt sie dort, während für die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Bettruhe und Antibiotika bei Erwachsenen durchaus infrage kommen. Die DGCH stellte aber jüngst gegenüber der Presse klar, dass diese Empfehlung für Kinder nicht gelte. Alle Studien seien bei Erwachsenen durchgeführt worden. Für eine abwartende Haltung bei Kindern gebe es keinerlei Evidenz. Bei dieser Einstellung dürfte es auch durch die jüngste Studie aus Finnland bleiben.

Alle 530 Teilnehmer der Studie waren nämlich älter als 18 Jahre. Alle litten an einer unkomplizierten Appendizitis, die mittels Computertomographie diagnostiziert worden war. Patienten mit Perforation, Abszess oder deinem Hinweis auf einen Tumor wurden ebenso ausgeschlossen wie Patienten mit einem Kotstein im Appendix (da die Erreger dort möglicherweise von Antibiotika nicht erreicht werden).

Paulina Salminen vom Universitätsklinikum in Turku und Mitarbeiter randomisierten die Patienten auf zwei Gruppen: Von den 273 Patienten, die einer Operation zugelost wurden, unterzogen sich bis auf einen alle einer erfolgreichen Appendektomie. In der anderen Gruppe wurde kein Operationstermin angesetzt. Die Patienten wurden stattdessen mit Antibiotika behandelt. In den ersten drei Tagen erhielten sie eine Infusion mit Ertapenem (aus der Gruppe der Carbapeneme, das eine breite Wirkung gegen gram-positive und gram-negative Erreger hat). Danach wurden sie über sieben Tage mit Levofloxacin plus Metronidazol weiterbehandelt. Die meisten Patienten führten die Therapie zu Ende. Nur 15 Patienten wurden sofort operiert (darunter 7 Patienten mit einer komplizierten Appendizitis).

Wie Salminen berichtet, mussten siebzig Patienten aus der Antibiotika-Gruppe innerhalb eines Jahres wegen einer erneuten Appendizitis operiert werden. Die „Versagerrate“ betrug 27,3 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 22,0 bis 33,2 Prozent). Sie lag über dem Zielwert von 24 Prozent, die nach Auskunft von Salminen eine Non-Inferiorität der Antibiotika-Behandlung zweifelsfrei belegt hätte.

Dennoch dürften die Ergebnisse viele Chirurgen von der Sicherheit einer „Antibiotics first“-Strategie überzeugen, zumal es im Antibiotika-Arm bei keinem Patienten zu abdo­minalen Komplikationen kam. Der stellvertretende JAMA-Editor Edward Livingston ist zusammen mit Corrine Vons im Editorial der Ansicht, dass bei erwachsenen Patienten mit unkomplizierter Appendizitis auf eine unmittelbare Operation verzichtet werden kann. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Sonntag, 21. Juni 2015, 21:15

Skepsis, wenn auch aus anderen Gründen

Als Grundlage kurz ein paar Worte zu den Wirkungsspektren: Ertapenem wirkt gegen 3MRGN Enterobakterien und gegen Anaerober, es wirkt nicht gegen Nonfermenter (Pseudomonas, Acinetobacter etc.). Levofloxacin wirkt gegen 2MRGN Enterobakterien und Nonfermenter, die Anaerobierlücke wird durch Metronidazol geschlossen.

Bei einem flüchtigen Lesen des Artikels dachte ich zuerst, es hätte sich ein eine single Dosis Ertapenem gehandelt. Ertapenem ist von allen Carbapenemen das schwächste mit dem höchsten Risiko einer Selektion von 4MRGN. Das mag in Finnland funktionieren, die keine derartigen Probleme haben. In Deutschland würde ein flächendeckender Einsatz von Ertapenem bei dieser Indikation eine Vielzahl an tickenden Zeitbomben produzieren. Ertapenem ist eine wichtige Leitsubstanz im Labor (zur Erkennung von Carbapenemasen) und aus dem gleichen Grund nur zweite Wahl für die Therapie. Bei einer single shot Gabe wäre das Risiko überschaubar, von einer mehrtägigen Therapie kann ich nur abraten. Für Deutschland müßte man sagen, als Initialtherapie entweder Einmalgabe Ertapenem oder Meropenem über drei Tage. Ob ein derartig modifiziertes Schema noch seinen klinischen Zweck erfüllt, steht auf einem anderen Blatt...
Avatar #612077
EEBO
am Sonntag, 21. Juni 2015, 11:53

Bei allem Verständnis für die Risiken einer Operation,

aber ich muß mich als Nichtchirurg Thyrion anschließen. Ertapenem ist ein Antibiotikum, das viel zu wertvoll für ein solches Manöver ist. Zudem haben gerade die Penem-Antibiotika auch nicht zu vernachlässigende Nebenwirkungen.
Avatar #108129
Thyrion
am Mittwoch, 17. Juni 2015, 18:07

Na Klasse....

Therapie mit einem Reserveantibiotikum + Gyrasehemmer bei 25% "Versagerquote + Strahlenbelastung durch Computertomographie statt einfache Operation und "für immer" Ruhe. Das muss doch auch für nicht-Chirurgen eher ein Aprilscherz sein.
LNS

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