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Medizin

Meta-Analyse: Arthroskopische Eingriffe am Knie mit begrenzter Wirkung

Mittwoch, 17. Juni 2015

dpa

Odense – Athroskopische Eingriffe zur Behandlung von degenerativen Schäden am Kniegelenk erzielen laut einer Meta-Analyse im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2015; 350: h2747) bei Patienten im mittleren Alter langfristig nur eine unwesentlich bessere schmerzlindernde Wirkung als eine konservative Behandlung.

Viele Menschen im mittleren Alter haben degenerative Schäden an Menisken oder Gelenkflächen, für die Orthopäden eine Reihe von arthroskopischen Behandlungen bereit halten. Das Spektrum reicht von einer Lavage über ein Débridement bis zur partiellen Meniskektomie, die das Gelenk von Fremdkörpern beseitigen, den Gelenkknorpel glätten und eine schmerzfreie Beweglichkeit ermöglichen sollen.

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Doch die Wirksamkeit der therapeutischen arthroskopischen Eingriffe, die in der Regel durch Schmerzen ausgelöst werden, ist umstritten. Mehrere Studien haben gezeigt, dass viele Patienten zwar eine Schmerzlinderung erfahren, die Vorteile waren in den Studien jedoch nicht unbedingt besser als nach einer konservativen Behandlung. Hinzu kommt ein möglicher Placebo-Effekt, der durch eine Scheinoperation erzielt wird. Im letzten Jahr war das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zum Schluss gekommen, dass der Nutzen der arthroskopischen Eingriffe am Knie nicht belegt sei.

Tatsächlich fehlen größere randomisierte klinische Studien, die den Nutzen an einer größeren Zahl von Patienten belegen. Die Evidenz stützt sich auf die Ergebnisse weniger randomisierter Studien, von denen Jonas Bloch Thorlund von der Universität von Süddänemark in Odense jetzt neun in einer Meta-Analyse zusammengefasst hat. Die insgesamt 1.270 Patienten waren zwischen 48 und 63 Jahre alt und die Nachbeo­bachtungszeit variierte zwischen drei und 24 Monaten.

Die arthroskopischen Eingriffe erzielten laut Thorlund eine signifikant bessere Wirkung als die Behandlungen in den Vergleichsgruppen, die von sportlichen Übungen bis zur Placebo-Chirurgie reichten. Doch die Unterschiede zu den Kontrollgruppen waren gering. Thorlund gibt die Effektstärke mit 0,14 an (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,03 bis 0,26). Diese Differenz entspreche gerade einmal einem Vorteil von 2,4 mm (0,4-4,3 mm) auf einer visuellen Analogskala, auf der die Patienten ihre Schmerzen mit 0 bis 100 mm einstufen. Der Vorteil sei zudem auf die ersten drei bis sechs Monate beschränkt. Nach 24 Monaten seien keine Unterschiede mehr nachweisbar gewesen.

Thorlund versucht, auch die Risiken der Arthroskopien zu quantifizieren. Seiner Analyse liegen zwei randomisierte Studien und neun Beobachtungsstudien beziehungsweise Analysen von Patientenregistern zugrunde. Die häufigste Komplikation war mit einer Inzidenz von 4,13 (1,78-9,60) pro 1000 Eingriffe eine tiefe Venenthrombose, gefolgt von Infektionen mit einer Inzidenz von 2,11 (0,80-5,56) pro 1.000 Eingriffe und Lungen­embolien mit einer Inzidenz von 1,45 (0,59-3,54) pro 1.000 Eingriffe. Selbst Todesfälle waren mit einer Inzidenz von 0,96 (0,04-23,9) pro 1.000 Eingriffe aufgetreten. Die weiten 95-Prozent-Konfidenzintervalle zeigen jedoch, dass die Aussagen zu den Komplikationen sehr vage sind.

Der Editoralist Andy Carr von der Universität Oxford hat angesichts dieser Zahlen Zweifel, dass die arthroskopischen Eingriffe eine positive Nutzen-Risikobilanz haben. Er glaubt allerdings nicht, dass sich die Praxis in der nächsten Zeit verändern wird. Beide Seiten haben feste Positionen bezogen.

Die Orthopäden werfen den internistischen Fachzeitschriften wie BMJ oder New England Journal of Medicine vor, dass sie die Evidenz aus methodisch schwachen Studien in verzerrter Weise darstellen. Carr glaubt dagegen, dass viele Orthopäden zum Opfer eines „myside Bias“ geworden sind, der sie davon abhalte, ihre Überzeugungen infrage zu stellen. Vor diesem Hintergrund sind randomisierte Studien, die Nutzen und Risiken endgültig klären, wohl nicht zu erwarten. © rme/aerzteblatt.de

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