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Ärzteschaft

„Ich plädiere für ambulant mit stationär“

Montag, 20. Juli 2015

Hamburg – Die „Ambulantisierung“ nimmt zu – das erlebt der Hamburger niederge­lassene Kardiologe Heinz-Hubert Breuer täglich in seiner Praxis  Welche Ursachen es dafür gibt, wieso gute Netzarbeit mit Hausärzten und Klinikkollegen wichtig ist und warum selbstständig tätige Ärztinnen und Ärzte in ihren Praxen für den Ausbau der ambulanten Versorgung unverzichtbar sind, erläutert er im Interview. Breuer ist im Rahmen des Cardiologicum Hamburg mit mehreren kardiologischen Praxen vernetzt. Er hat über seine Erfahrungen unlängst beim 1. Hamburger Versorgungsforschungstag berichtet.

5 Fragen an … Heinz-Hubert Breuer, Kardiologe

DÄ: Woran merken Sie in Ihrem Arbeitsalltag als niedergelassener Kardiologe, dass die Versorgung der Patienten „ambulanter“ geworden ist?
Breuer:  Sämtliche Kolleginnen und Kollegen merken, dass die Zahl der Patienten stetig steigt, die zu uns kommen oder die von Hausärzten überwiesen werden. Die Zahl der älteren und hochbetagten Patienten nimmt zu. Darüber hinaus ist heute ein Teil auch schwerer erkrankt, als es ambulant versorgte Patienten früher waren. Das erhöht die Komplexität der Versorgung und vergrößert unter anderem die Zahl der notwendigen Kontrolluntersuchungen. Früher war beispielsweise die Schrittmacherkontrolle relativ einfach. Aber mittlerweile sind die Geräte komplexer geworden, es gibt Defibrillatoren sowie sogenannte CRT-Systeme zur Verbesserung der Pumpfunktion bei Herzin­suffizienz. Der Aufwand für deren Kontrolle und für die differenzierte Betreuung ist zeitlich und qualitativ wesentlich größer geworden.

Die wachsenden Anforderungen bilden sich in unseren Honoraren überhaupt nicht ab. Durch das enge Korsett der Budgetierung werden bis zu 30 Prozent unserer Leistung gar nicht vergütet. Dies steht in krassem Widerspruch zur zunehmenden Bedeutung und Effizienz der ambulanten Medizin.

Patienten und Zuweiser sind zudem anspruchsvoller geworden. Sie erwarten von uns niedergelassenen Kardiologen, dass wir die Patienten von den ersten Untersuchungen über alle Maßnahmen bis ins Krankenhaus und wieder zurück kompetent betreuen. Auch deshalb ist der Umfang der ambulanten Leistungen in den letzten Jahren größer geworden, und die qualitativen Anforderungen werden höher gesetzt.

Aus den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) für die ambulante Innere Medizin im Hamburg geht hervor, dass diese sich von 2009 bis 2012 fast verdoppelt haben. Das gilt auch für die ambulante Kardiologie: In diesem Zeitraum sind die Leistungen, unter anderem die Kontrolle von Herzschrittmachern, CRT-Geräten und Defibrillatoren, um mehr als 100 Prozent gestiegen, ebenso die Abrechnungen der Zusatzpauschale Kardiologie II und der Grundpauschale ab dem 60. Lebensjahr.

Versorgungsforschung: Ambulant versorgt – Es ginge noch mehr

1. Hamburger Versorgungsforschungstag Früher stationär, heute ambulant – das ist in vielen Bereichen der Medizin längst Alltag. Aber welches Potenzial steckt in diesem Prozess? Darüber wurde im Norden diskutiert. Nicht jeder Trend hat einen schönen Namen.

DÄ: Welche Ursachen gibt es für diesen Prozess der sogenannten Ambulantisierung?
Breuer:  Dazu hat auch die Situation in den Krankenhäusern beigetragen, die einem erheblichen ökonomischen Druck unterliegen. Das DRG-System honoriert Kern­leistungen, aber nicht Liegedauer, so dass die Krankenhäuser ein Interesse daran haben, Patienten schnell wieder zu entlassen, wenn die wesentlichen Leistungen erbracht sind. Sie werden dann früher als noch vor ein paar Jahren üblich ambulant weiterbehandelt. Hinzu kommt, dass viele Krankenhauskollegen wissen, dass das Angebot und die Qualität der ambulanten kardiologischen Versorgung in Hamburg sehr gut entwickelt sind und dass sie ihre Kooperationspartner im ambulanten Bereich gut kennen.

DÄ: Gibt es Patienten, für die diese Entwicklung Nachteile hat?
Breuer: Es kann natürlich sein, dass das Wissen um die gute Qualität im niederge­lassenen Bereich die Krankenhauskollegen manchmal motiviert, Patienten früher in die ambulante Versorgung zu entlassen, als es gut für diese ist. Das kann vor allem für ältere Patienten ein Problem sein, die viel Betreuung und teilweise auch Pflege benötigen. Hier ist eine gute Kooperation des Kardiologen mit der weiterbetreuenden Hausärztin oder dem weiterbetreuenden Hausarzt sehr wichtig.

Dessen gute Versorgung schätzen wir besonders, da Hausärzte sich auch um die Organisation der Pflege kümmern. Umgekehrt sind unsere hausärztlichen Kollegen dankbar, wenn sie Klinikaufenthalte gerade von älteren Patienten durch die Kooperation mit uns Kardiologen vermeiden können. Das zählt zu den Vorteilen in einer Metropol­region wie Hamburg.

Mit unserem Netzwerk „Cardiologicum“ arbeiten wir mit zuweisenden Hausärzten sowie mit mehreren Kliniken in guter Kooperation. Wir tauschen wir uns aus und legen großen Wert darauf, dass die Patienten an der richtigen Stelle versorgt werden. Wir schulen hausärztliche Kollegen beispielsweise darin, besser zu erkennen, welche ihrer Patienten wirklich zu uns überwiesen werden sollten und welche sehr gut von ihnen betreut werden können. Außerdem legen wir Wert darauf, Patienten nicht einfach zu behalten, nur weil sie einmal bei uns waren, sondern sie mit entsprechenden Empfehlungen zu ihren Hausärzten zurückzuschicken. Das Ziel ist, dass wir möglichst nur die Patienten be­kommen, die uns wirklich für eine spezialisierte kardiologische Versorgung brauchen.

DÄ: Sie haben darauf hingewiesen, dass Ihre Anforderungen gestiegen sind, nicht aber das Honorar für Ihre Tätigkeit. Was müsste passieren, damit die ambulante kardiologische Versorgung angemessen bezahlt wird? Und was bedeuten die Budgetgrenzen für die Ambulantisierung? 
Breuer: Als erstes müssten Krankenkassen und Politik anerkennen, dass längst ein großer Teil der Versorgung ambulant übernommen wird und dass man das honorieren muss. Denn derzeit drückt das enge Budget in Hamburg sehr auf die Versor­gungsmöglichkeiten. Das führt übrigens, anders als oft behauptet, auch dazu, dass wir es uns gar nicht leisten können, mehr Leistungen zu erbringen als notwendig. Im Gegenteil begrenzt das die Leistungen. Auf Dauer führt dies dazu, dass wir uns schlechter anpassen können an die Notwendigkeiten, die sich aus dem demografischen Wandel ergeben.

Die ungenügende Honorierung führt auch dazu, dass uns die Zeit für eine optimale Betreuung von mehr Patienten fehlt. Wir bieten unseren Patienten beispielsweise ein vielfältiges Informationsangebot zu allen Erkrankungen an beziehungsweise weisen auf entsprechende Informationen hin. Wie sehr aber eine umfassende individuelle Informa­tion Patienten helfen kann, ihre Prognose zu verbessern, hat ein Forschungsprojekt des Bundes Niedergelassener Kardiologen (BNK) gezeigt, an dem das Cardiologicum mit einer größeren Anzahl Patienten teilgenommen hat.

Dafür wurden 1.000 Frauen und Männer im ersten Jahr nach einem Herzinfarkt intensiv beobachtet. Sie wurden sehr genau über ihre Erkrankung informiert, bekamen einen Herzpass und erhielten individuelle Empfehlungen für ein präventives Verhalten. Das erstaunliche Ergebnis war, dass innerhalb eines Jahres nur 18 Todesfälle von den betreuenden niedergelassenen Kardiologen registriert wurden. Das waren signifikant weniger als aus sonstigen Studien bekannt. 

Ohne die Zwänge einer unzureichenden Honorierung könnten wir mehr Patienten versorgen, mehr Personal einstellen, in Geräte investieren, die Versorgung in Richtung einer intensiveren Betreuung verbessern. Und wir wären sehr viel besser in der Lage, dem wachsenden Nachfragedruck von Patienten und Zuweisern erfolgreich zu begegnen. So ließen sich auch mehr unnötige Krankenhausbehandlungen vermeiden.

DÄ: Sie haben beim Versorgungsforschungstag betont, dass die Maxime nicht ambulant vor stationär, sondern ambulant mit stationär heißen müsste. Warum?
Breuer: Natürlich findet zu recht täglich ambulant vor stationär statt. Diese Formulierung beschreibt aber eine Polarität, die meiner Vorstellung von einer integrierten Versorgung nicht vollständig entspricht. Im Verbund des Cardiologicum schöpfen wir unsere Möglich­keiten der ambulanten Versorgung bis an die Sektorengrenzen voll aus und sind dazu auch qualitativ gut in der Lage. In dem Moment aber, wo die Indikation für eine stationäre Behandlung besteht, wollen wir den Patienten nicht einfach in den stationären Sektor weiterleiten, sondern an dieser Schnittstelle möglichst gut mit den stationär tätigen Kollegen kommunizieren und zusammenarbeiten. Deshalb plädiere ich für ambulant mit stationär.

Mich begeistert schon seit vielen Jahren die Teamidee, das heißt: Man versorgt einen Patienten im Team aus Hausarzt, ambulant tätigem Kardiologen und Krankenhauskar­diologen. So schafft man optimale Voraussetzungen, dass keine unnötigen Unter­suchungen stattfinden, dass die Patienten sich durchgehend betreut fühlen und tatsächlich auch so betreut werden, und dass sie nach einem notwendigen Kranken­hausaufenthalt schnell wieder zu ihren ambulant tätigen Ärzten zurückkommen. Die Betreuung im Team ist der Schlüssel für eine effizientere Versorgung.

Was mir noch wichtig ist: Wer in der Ambulantisierung Chancen für eine erfolgreiche und kostengünstige Versorgung sieht, muss die ärztliche Freiberuflichkeit und Selbst­ständigkeit stärken. Denn durch die damit verbundene Übernahme von Verantwortung gelingt es, die ambulante Versorgung für viele Ärztinnen und Ärzte attraktiv zu gestalten. Das gilt auch für Krankenhausärzte, die nicht dauerhaft angestellt im Krankenhaus arbeiten wollen.

Selbstständig tätige Ärzte können auch sehr gut Kollegen und Kolleginnen integrieren, die keine eigene Praxis führen wollen, sondern lieber angestellt und in Teilzeit arbeiten. Das kann man in größeren Teams oder in einem Verbund von zusammenarbeitenden Praxen sehr gut realisieren. Wenn also die Politik selbstständig tätige Praxen abschafft, dann entzieht sie auch ein Stück weit der ambulanten Versorgung die Basis für die Zukunft. © Rie/aerzteblatt.de

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