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Ärzteschaft

KV Nordrhein und Hausärzteverband streiten über Honorarrück­forderungen von zwölf Millionen Euro

Dienstag, 14. Juli 2015

Köln – Im Streit um die Rückforderung von Honoraren in Höhe von rund zwölf Millionen Euro sieht die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein wenig Spielraum, um den betroffenen Hausärzten entgegenzukommen. Das teilte ein Sprecher heute auf Anfrage mit. Die KV hatte auf Antrag mehrerer Krankenkassen die Abrechnungen von Zuschlägen für die Behandlung von schwerwiegend chronisch Erkrankten überprüft.

Dabei stellte sie nach eigenen Angaben fest, dass nicht in allen Fällen die Voraus­setzung für eine Abrechnung der Chroniker-Pauschale gegeben war. Dazu hätten die Patienten in den zurückliegenden drei Quartalen ärztlich betreut werden müssen. „Aufgrund ihrer gesetzlichen Pflichten hat die KV Nordrhein die Abrechnungen nun rückwirkend berichtigen müssen“, heißt es in einem Statement.

Da es jedoch schwierig sei, im Nachhinein nachzuweisen, dass Patienten in einem der drei Vorquartale möglicherweise bei einem anderen Arzt, in einem Krankenhaus oder in einem anderen KV-Bereich behandelt wurden, habe man sich mit den Krankenkassen bereits darüber verständigt, lediglich 60 Prozent der ursprünglich ermittelten Rück­forderungs­summe zurückzufordern. „Das ist schon ein Kompromiss“, erklärte ein KV-Sprecher.

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Nach Angaben des Hausärzteverbands Nordrhein sind von den Honorarrückforderungen fast 5.000 Hausärzte betroffen. Zwischen 2.000 und 20.000 Euro fordere die KV von einzelnen Praxen zurück. Der Hausärzteverband stelle die Rechtmäßigkeit der Rückfor­derungs­bescheide infrage, heißt es in einem offenen Brief des Verbandes an den Vorstand der KV Nordrhein.

So seien die Rückforderungsbeträge nur geschätzt und die betroffenen Kolleginnen und Kollegen hätten keine Möglichkeit einer substanziierten Aufbereitung anhand eigener Akten. Der Hausärzteverband forderte die KV auf, die Einbehaltung der Regresse auszusetzen und mit den Kassen einen Kompromiss zu suchen. „In anderen KVen konnten so vergleichbare Regresswellen abgewendet oder zumindest deutlich schlanker gehalten werden“, schrieb der Hausärzteverband gestern an die KV. Man sei zu konstruktiven Gesprächen auch mit den Kassen bereit.

Rund 400 Ärzte haben nach Angaben der KV Nordrhein gegen die Rückforderungen bereits Beschwerde oder Widerspruch eingereicht. In welchem Zeitraum die Verfahren bearbeitet und abgeschlossen werden können, sei noch nicht absehbar, sagte ein KV-Sprecher. Mit weiteren Rückforderungen in den kommenden Jahren sei aber nicht zu rechnen. /HK © hil/aerzteblatt.de

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Avatar #672734
isnydoc
am Mittwoch, 29. Juli 2015, 23:42

@ rex staph: Fürsorglich streiken?

Es verwundert doch ein wenig Ihre Argumentation im Bezug zu der Gerichtsverhandlung in Stuttgart, die von Baumgärtner und MEDI angestrengt wurde und ein wenig davon ablenkt, dass dieser Verein damals den fast erfolgreichen Ausstieg der Hausärzte in Bayern durch die gloriose "Doppelstrategie" schachmatt setzte.
Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Donnerstag, 16. Juli 2015, 23:12

Kooperative und nichtkooperative Scenarien in der Spieltheorie

Mein Vorredner hat selbstverständlich recht mit seinem Hinweis auf die Sozialgerichtsbarkeit, insbesondere mit dem SGB V existiert ein umfangreiches Regelwerk. Die dort verwendeten Formulierungen lassen den Beteiligten viel Spielraum, was sicher gut ist, wenn sich die Beteiligten kooperativ verhalten. Andere Bestandteile des SGB V, vor allem §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot) und §95b (Zulassungssperre für 6 Jahre bei kollektiver Rückgabe der Zulassung) sorgen aber auch dafür, dass die Kassen im Vorteil sind, wenn sie von einer kooperativen Handlungsweise zu einer nichtkooperativen Handlungsweise wechseln. In dieser Hinsicht ist das SGB V für den Fall unkooperativer Kassen schlecht ausbalanciert, die Leistungserbringer haben dann die eindeutig schlechtere Position. In dem Sinne war in meinem vorhergehenden Beitrag mein Bezug zum BGB gedacht, das BGB ist wesentlich besser geeignet zur Klärung von Interessenskonflikten nichtkooperierender Partner.

Ich denke, die meisten kennen ein auf Kooperation basierendes Scenario wie z.B. die gemeinsame Kasse für Lebensmittel in einer WG. Und jeder weiß, ein derartiges System kann nur eine begrenzte Menge an Regelverstößen tolerieren, bevor es implodiert. Und jeder Beteiligte muß sich selbst der Frage stellen, ist der kleine Vorteil eines Regelverstoßes es wert, das gesamte Projekt infrage zu stellen. Und da es bei der Frage Kooperation oder Konfrontation auch um Befindlichkeiten und Vertrauen geht, könnten wiederholte Regelverstöße nicht nur das gemeinsame Essen, sondern die gesamte WG gefährden. Das heißt, wir haben hier eine hochgradig nichtlineare Dosis-Wirkungsbeziehung.

Sicher, die Kassen können sich durch eine egoistische=unkooperative Strategie einen zeitweiligen Vorteil verschaffen. Und es mag verlockend erscheinen den Widerspruch begrenzter finanzieller Ressourcen und eines unbegrenzten Leistungsversprechens so auf Kosten der Leistungserbringer zu lösen. Aber es ist auch ein Spiel mit dem Feuer. Der §95b ist ein Knebelparagraph für all diejenigen, die an ihre Scholle gebunden sind. (Warum wohl redet die große Koalition immer von der Freiberuflichkeit des Arztes? Aufgrund humanistischer Ideale?) Aber bei der Suche nach Nachfolgern für das altersbedingte Ausscheiden in untervorsorgten Gebieten ist das aktuelle Vorgehen der KV der kommunikative Supergau. Die Ausschreibung eines Hausarztsitzes liest sich für einen potentiellen Nachfolger dann so: „Suchen Volltrottel, der für ungewisse Bezahlung ohne Murren seine Arbeit verrichtet, der unbezahlte Überstunden als Herausforderung und Regresse der Krankenkassen als Strafe Gottes betrachtet.“ Wenn sich parallel dazu die Zahl der MVZ’s und der dort angestellten Ärzte deutlich erhöht, verringert sich die Zahl der Ärzte, die als freiberufliche Unternehmer Geld in ihre Praxis investiert haben, und die durch §95b geknebelt werden können.

Aus meiner Sicht sind die 12 Millionen Euro ein Tropfen im Gesamtbudget der GKV, die Folgeschäden, wenn alle Beteiligten zu einer unkooperativen Spielweise wechseln, sind wesentlich schwerwiegender. Das Vorgehen der KV ist zudem psychologisch äußerst unklug. Weniger Geld zu bekommen als ursprünglich erhofft sorgt für Frustration. Wenn aber später unter einem fadenscheinigen Vorwand die gleiche Summe weggenommen wird, sorgt dies nicht nur für Frustration, sondern für Wut. Das heißt, unter allen möglichen Problemlösungsstrategien hat die KV Nordrhein die ausgewählt, die für die meiste Wut unter den Betroffenen sorgt. Und Wut ist der beste Katalysator wenn es darum geht, bisherige Loyalitäten zu hinterfragen.
Avatar #672734
isnydoc
am Donnerstag, 16. Juli 2015, 10:19

@ rex staph.: "Und für Verträge gibt es im BGB zahlreiche Regeln."

Das mag schon so sein, aber staatlich ist es mit der Sozialgerichtsbarkeit eingetütet, die weltweit einmalig in Deutschland existiert - einem Exportmeister, allerdings nicht in Sachen Sozialsystem.
Avatar #691359
Staphylococcus rex
am Mittwoch, 15. Juli 2015, 22:07

Diener zweier Herren

Das System der KV als Körperschaft des öffentlichen Rechts stößt hier offensichtlich an seine Grenzen. Einerseits ist die KV die Interessensvertretung der niedergelassenen Ärzte gegenüber den Krankenkassen, andererseits soll die KV die Interessen der Krankenkassen durchsetzen (Sicherstellungsauftrag, Wirtschaftlichkeit).

Der Umgang der KV mit Interessenskonflikten ist schon sehenswert. Über die Details der betreffenden Chronikerverträge möchte ich hier nicht diskutieren, interessant finde ich den Umgang mit rechtsstaatlichen Normen.

Erstens haben wir Gebührenordnungen für die ärztliche Tätigkeit. In der freien Wirtschaft würde man das Gebaren der Krankenkassen als Kartell und die Abschläge gegenüber den lt. EBM erbrachten Leistungen als Zwangsrabatt bezeichnen, ein böswillig eingestellter Jurist könnte dafür auch den Begriff räuberische Erpressung verwenden. Selbst wenn es in dieser Situation zu Fehlabrechnungen kommt, wer ist dann der Geschädigte, wer hat dann das Recht, Maßnahmen zu verlangen? Aus meiner Sicht doch nur die ärztliche Selbstverwaltung, denn solange die „Zwangsrabatte“ größer sind als der vermeintliche Abrechnungsbetrug, kann es den Kassen egal sein, wie das Geld verteilt wird. Aus diesem Grund ist mir absolut unverständlich, auf welcher rechtlichen Grundlage sich hier die Kassen anmaßen, Regresse von Ärzten einzufordern. Schließlich hat durch den Kollektivvertrag die Quartalsüberweisung der Kassen an die KV eine „befreiende“ Wirkung, und dies sollte dann in beide Richtungen gelten, keine Nachzahlung der Kasse an die KV, aber auch keine Regresse durch die KV zugunsten der Kassen.

Zweitens kann man einen Chronikervertrag als Dienstleistungsvertrag betrachten. Und für Verträge gibt es im BGB zahlreiche Regeln. Wenn ein Vertrag nicht eingehalten wird, gibt es Möglichkeiten für ein Sonderkündigungsrecht. Das würde in diesem Fall aber nur zukünftige Abrechnungen betreffen. In schweren Fällen einer Vertragsverletzung kann die Rückabwicklung des Vertrages verlangt werden. Und in ganz schweren Fällen zusätzlich ein Schadensersatz. Soweit in diesem Artikel beschrieben, wurden bestimmte Formalien nicht eingehalten, es fehlt jeglicher Hinweis auf eine Schädigung von Patienten, was ggf. eine schwere Vertragsverletzung rechtfertigen würde.
In einer normalen juristischen Auseinandersetzung muß der Kläger seine Ansprüche vor Gericht beweisen. Da den Kassen bzw. den KV das erforderliche Beweismaterial für eine Einzelfallprüfung fehlt und diese beiden Institutionen den bürokratischen Aufwand für die Bereitstellung des Beweismaterials scheuen, haben sie sich mit sich selbst auf einen „Vergleich“ geeinigt. Und hier haben wir einen besonders schweren Fall von Interessenskonflikt. Normalerweise schließen verfeindete Parteien vor Gericht einen Vergleich wenn sie sich auf einen Kompromiß geeinigt haben. Hier hat aber der Teil der KV der als „der lange Arm der Kassen“ auftritt, mit den Kassen einen Vergleich geschlossen. Also ein Vergleich der Kassen quasi mit sich selbst, und die Selbstverwaltung der Ärzteschaft bleibt damit völlig außen vor. Und die besondere Pointe dabei ist, durch den Vergleich wird eine juristische Auseinandersetzung verhindert, wo es aus meiner Sicht völlig offen ist ob die Kassen ihren Schadensanspruch überhaupt durchsetzen könnten, weil dann müssten sie ja in jedem Einzelfall die Vertragsverletzung nachweisen, und zusätzlich wären sie in der Beweispflicht, dass ihre Regressforderungen angemessen sind. Einen Vergleich der KV mit den Kassen ohne Zustimmung der Selbstverwaltung kann ich nur als grob sittenwidrig bezeichnen und mich erstaunt das extrem dehnbare Verständnis mancher KV-Vertreter zum Thema Rechtsstaatlichkeit.

In Zeiten knapper Kassen werden nach meiner Einschätzung formelle Vertragsverletzungen (im hier beschriebenen Fall ist wohl schon der „Anschein“ einer Vertragsverletzung ausreichend) zunehmend missbraucht, um die Budgets der Kassen aufzubessern. Deshalb sollte auch eine offene Diskussion darüber geführt werden ob die Organisationsstruktur der KV und der Umgang mit Interessenskonflikten noch zeitgemäß sind.
Avatar #672734
isnydoc
am Mittwoch, 15. Juli 2015, 20:06

Regresswelle oder Honorarrückforderung?

Bewusste Falschabrechnung oder nebulöse Definition einer Abrechnungsziffer im EBM?
Interessenvertretung für zum Notdienst verpflichtete Kassenärzte, die dafür noch eine Notdienstabgabe zahlen, oder weisungsgebundener staatlicher Teil der sozialen Kran­ken­ver­siche­rung, der schlicht Vorgaben als Abzug bei der Quartalsabrechnung exekutiert?
Dienstleister welcher Interessen?
Avatar #110206
kairoprax
am Dienstag, 14. Juli 2015, 21:00

es drohen Rückforderungen!


Liebe Kolleginnen und Kollegen,
aus einem Gespräch mit einem AOK-Angestellten weiß ich, daß es bei den großen Kassen eine ganze Liste mit Rückforderungskriterien gibt, die sich aus der Nichteinhaltung der Selektivverträge ergeben.
Ich nenne als ein Beispiel für alle, daß in manchen Hausarztverträgen steht, es müsse eine Samstagssprechzeit eingerichtet werden.
Wer von den Teilnehmern an den Hausarztverträgen hat regelmäßige Samstagssprechstunden?
LNS

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