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Medizin

Tourette-Syndrom: Hirnstimulation lindert Tics

Freitag, 17. Juli 2015

London – Die gezielte Stimulation des Globus pallidus im Zwischenhirn kann bei Patienten mit Tourette-Syndrom die Zahl der Tics deutlich senken. Dies kam in einer Studie in Lancet Neurology (2015; 14: 595-605) heraus.

Das UCL Institute of Neurology in London gehört zu den Kliniken, die seit einigen Jahren Patienten mit Tourette-Syndrom mit der tiefen Hirnstimulation behandelt. Die meisten Zentren berichten über gute Erfahrungen, es fehlte jedoch bisher ein stichhaltiger Beweis, für den eine randomisierte placebokontrollierte Studie erforderlich ist.

An der Studie nahmen 15 Patienten teil, die seit mindestens zwölf Monaten unter unwillkürlichen Bewegungen (Tics) und Lautäußerungen mit starken funktionellen Einschränkungen gelitten hatten. Medikamente aus drei verschiedenen Substanzklassen waren wirkungs­los geblieben, und eine Verhaltenstherapie war ebenfalls fehlgeschlagen oder für diese Patienten nicht infrage gekommen.

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Bei allen Patienten wurde ein „Hirnschrittmacher“ implantiert, dessen Elektroden die Neurochirurgen in beiden Hirnhälften jeweils im vorderen Teil des Globus pallidus internus platzierten. Nach dem Zufallsprinzip erhielt eine Hälfte der Patienten dann drei Monate lang eine gezielte Stimulation der Zielregion, während die andere Hälfte lediglich zum Schein stimuliert wurde.

Es folgten weitere drei Monate, in denen die Rollen vertauscht wurden. Schließlich folgte eine Periode, in der alle Studienteilnehmer das Angebot einer fortgesetzten kontinu­ierlichen Stimulation nutzten. In dieser offenen Phase wurden sowohl die Stimulations­parameter optimiert, als auch, wie in den beiden vorherigen Phasen, die Schwere der Tics gemessen und mit dem Anfangswert verglichen.

Primärer Endpunkt der Studie war die 100 Punkte umfassende Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS). Der Wert lag vor Beginn der Studie bei durchschnittlich 87,9 Punkten, was eine schwere Belastung der Patienten anzeigt. Während der Scheinstimulation sank der YGTSS auf durchschnittlich 80,7 Punkte. Dieser Placebo-Effekt wurde durch die echte Neurostimulation weit übertroffen.

Der YGTSS sank auf einen Mittelwert von 68,3 Punkte, eine signifikante Verbesserung. Nach dem Ende der Doppelblindphase wurde die Therapie bei allen Patienten weitergeführt. Der YGTSS verbesserte sich weiter auf nunmehr durchschnittlich 51,5 Punkte. Diese weitere Verbesserung dürfte darauf zurückzuführen sein, dass die Neurologen die Hirnstimulation nach dem Ende der Doppelblindphase besser auf die Bedürfnisse der Patienten anpassen und dadurch das Therapieergebnis optimieren konnten.

Bei drei Patienten kam es zu Komplikationen: Bei zwei Patienten erzwangen Infektionen in der „Hardware“ eine Entfernung der Geräte. Die Infektionen wurden erfolgreich mit Antibiotika und die Geräte später erfolgreich neu implantiert. Bei einem Patienten hatten sich die Tics verschlechtert, und er erlitt in der Stimulationsphase eine Hypomanie, die eine Klinikeinweisung erforderlich machte. Aber auch dieser Patient erholte sich später.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) beurteilt die Ergebnisse der Studie positiv. Es handele sich um eine vom Design her hochwertige und sauber ausgeführte Studie, urteilte Jens Volkmann, Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik Würzburg. Die Studie lasse allerdings die wichtigste Frage ungeklärt, meint Volkmann, der auch erster Vorsitzender der Deutschen Parkinson-Gesellschaft ist: Wo ist der beste Wirkort für die Hirnstimulation beim Tourette-Syndrom?

Tatsächlich gehen die Ansichten darüber, in welche Hirnbereiche die Elektroden vorgeschoben werden sollten, auseinander. Neben dem von den britischen Neurologen bevorzugten anterioren Globus pallidus internus wurden in anderen Studien auch das ventroposteriore Pallidum, die vordere Kapsel, der Nucleus accumbens und der mediale Thalamuskern stimuliert – mit variablen Effekten, wie Prof. Volkmann berichtet.

Das Tourette-Syndrom ist häufiger als allgemein angenommen. Nach Angaben der DGN liegt die Prävalenz im Grundschulalter bei etwa 1 Prozent: 10 bis 15 Prozent dieser Kinder entwickeln Tics, die jedoch meistens von selbst verschwinden. Schwere Verläufe des Tourette-Syndroms und der damit oft einhergehenden Zwangsstörungen sind laut DGN weitaus seltener. Sie werden dann meist mit Medikamenten, gelegentlich auch mit einer Verhaltenstherapie behandelt. Eine tiefe Hirnstimulation ist derzeit keine etablierte Therapie. Sie wird derzeit zumeist nur in klinischen Studien durchgeführt.

© rme/aerzteblatt.de

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